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论坛首页 » 中医文化与文化中医 » 唯变不变——中医不传之秘在于剂量(再谈剂量)

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导读许多临床医师在用药时固守习惯,某味药的用量往往固定不变,但实际上,除了辩证与用方非常重要,常被我们忽视的剂量也致关重要。“中医不传之秘在于剂量”,此言多次被撰写成文,足见其重要性。看此文从“变”的角度解读剂量。 



中药对于疾病的治疗效果怎样,除取决于诊断是否正确、选方是否对证、用药是否合理外,与剂量不无关系。故一代宗师岳美中曾感慨道:“中医不传之秘在于量。”

一般而言,凡急重病症或体质壮实者,药味较少而用量要足;慢病轻症或年老体弱者,药味稍多而用量宜轻。若以药之质地而言,凡药物滋腻、质重者用量要重;而轻扬、质薄者用量宜轻。即便同一种药物,也因病情、病势不同而用量各异,如柴胡大剂量可解表清热,用于急性外感热病;中剂量能疏肝解郁,用于肝气郁结证;小剂量则升阳举陷,用于清阳不升者。

若以药之“动”、“静”而言,“静药”用量宜大,“动药”用量宜小。前者如熟地、枸杞、党参、白术之属,后者如柴胡、广香、薄荷、全蝎之类。因补养之“静药”必重用方能濡之守之,而疏调之“动药”虽轻用即奏效。

在中医方剂里,用同样的药物,仅用量不同而主治有异,甚至方名都不同。如同是大黄、厚朴、枳实三药组成之方,重用大黄为君者称之为小承气汤,重用厚朴为君者称之为厚朴三物汤,前者用以治疗阳明腑实证,后者用来治疗腹满便秘者。

对于不同剂型,用量也应有所不同。汤剂用量较大,散剂用量较小,丸剂用量最小。所谓“汤者,荡也,去病最速;丸者,缓也,舒缓而治之”。

笔者三十年前在乡镇医院工作时,与年近花甲的黄老中医结为“忘年交”,其人悬壶四十余年,名望颇高,可是对自己的高血压病、植物神经功能紊乱的治疗,却犹豫难决,无奈之下与笔者商议。笔者见其病情反复有日,面泛红光,腰膝酸软,怕冷汗出,认定系肾精不足,肾阳虚衰,虚阳上浮。便大胆进言用肾气丸作基础方加减治疗。黄老当即击掌叹曰:“老夫早已想到,就是不敢为之!”

用后则效如桴鼓。此后每每受凉或遇劳诱发,均以此为基础方加减变通治疗。

问题难就难在用量上:如果地黄、山茱萸用重了便出现腹泻;如果附子、肉桂稍重点儿,则会口干咽痛。为此,每次都要与其慎重分析,权衡后方敢下笔,力求找到平衡点。

鉴此,足见临证时以“壮水之主”抑或“益火之源”,有时仅取决于量,二者孰重孰轻,诚若天平称物,实难权衡尔!

上述乃岳老前辈的经验所谈,真知灼见也。一般人都认为凡药皆有固定的量,不能少于此量也不能多于此量,这是受现代科学影响所致,不光一般人有这种认识,很多医生也是这样,甚至药典也规定每药用量范围。其实药量不能固定的,不能是死的,应该是活的,不能有千篇一律的标准,就像饮酒,有的人千杯不醉,有的人一杯击倒,就是同一个人有时候能喝半斤,有时候二两即醉,岂可胶柱鼓瑟、刻舟求剑。

其实各种所谓的标准也是一样的,不能死掯。听老师讲课说到一个病人,医院诊断是高血压,服降压药血压降到120/80mmhg,但头晕不见好转,辗转不愈,后来病人看血压一直正常就停了降压药,一停了头就不晕了,又去医院量血压,血压140/90mmhg医生说又高了,赶紧又吃上降压药。一吃上第二天头又晕了,一量血压120/80mmhg,反复很多次,医生才知道140/90mmhg才是这个人的正常血压。

我一个同学,血压90/60mmhg,自以为低于标准很多,欲服药提升,我反复解释始终不能相信自己血压正常,仍固执的以为自己身体不正常需要治疗,后有医生逢迎其意参芪虫草迭进,多维元素,氨基酸蛋白粉等频服,剥银数万竟无寸功。此君是工程师啊,死啃标准不知变通,是深受现代科技影响啊。

中药用量不同效用有别

1.艾叶

艾叶常用量能温经止血,大剂量可使肝细胞损害,出现中毒性肝炎3~5g可开胃,8g左右温经止血、止痛,大量则引起胃肠道炎症。

2.槟榔

槟榔用以消积、行气、利水,常用剂量为6~15g,而用以杀姜片虫、绦虫时,即须用到60~120g。

3.白果

定喘汤白果用量在21枚(约为25g左右),动物实验证实,定喘汤中白果重用的定喘效果优于常规剂量。

4.浙贝母

浙贝母9~15 g,有清肺热、润肺躁、清热化痰之功。用于外感及内热咳嗽。18~30 g有解毒散结之功,用于治疗肺痈、乳痈、瘰疠、发背及一切痈疡肿毒。

5.半夏

止呕、除湿 10~15g 开胃 15~30g 安神大于30g;小剂量6g降逆和胃,中剂量15g化痰开结,大剂量30~60g(宜用姜半夏30g,生姜30g开始使用,逐渐加量至60g)可镇静止痛。

6.薄荷

在逍遥散中仅用3g,以疏达肝木;而在苍耳子散中就重用至15g,以发散风热,清利头目。

7.白术

常用量能健脾止泻,大剂量用至30~60g,则能益气通便,则可通泻。

8.川芎

外感头痛,用量宜轻:最多不超过4克

高血压肝阳头痛,用量宜重:惯用9~12克

瘀血头痛,宜重剂量:可用至30~40克。

历代认为是治疗头痛之要药。前人有谓“头痛必用川芎”。然头痛一症,病因殊多,川芎性味辛温,功能活血行气、祛风止痛,临床常用以治疗血瘀头痛。

用王清任血府逐瘀汤治疗血瘀头痛,方中川芎常重用15~30g。清陈士铎《百病辨证录》散偏汤治偏头痛,疗效明显,方中亦重用川芎,用量达30g之多,若减少川芎的用量,则疗效不佳。若用川芎治高血压头痛时,亦应大剂量使用,可用10~15g。无论高血压或低血压所引起的头痛,只要是血中有滞,放胆使用川芎,不但止痛效果良好,同时对血压也有相应的调节作用。

川芎引经少阳胜于柴胡,用量不宜多,一般在4。5~6g,治疗顽固性头痛时,剂量宜大,有效量在30g以上,最多可用至45g,配伍得当立竿见影!

据近代药理研究认为,大剂量使用川芎能降低血压,小剂量使用能使血压上升。有人认为川芎辛温香窜,上行头目,高血压患者宜慎用。但中医认为本品有上行头目,下行血海的双向性作用。川芎15克桑叶45克,这样的剂量与配伍治疗血管性头痛有奇效。----来自一位绍兴的老中医

9.蝉蜕

常用量为5~6g,治破伤风时需用25~30g

10.柴胡

仲景“大\小柴胡汤”每剂用柴胡用半斤(折合约112克),一剂分三服,每服约37克,我用柴胡汤每按此量用,没见有什么不良反应。前提条件是有柴胡证,多用解表,少用疏肝。

2~5g用于升举阳气,适用于清阳不升、浊阴不降或中气下陷之病证,

5~10g用于疏肝解郁,如情志不畅、肝气郁滞所致的胸胁胀痛等症;

10~30g,主要用于解肌退热,临床用于治疗外感六淫之邪而致的发热恶寒、周身疼痛等症。柴胡,柴胡10克升举阳气,柴胡20-30克可清热,柴胡两钱以内升阳、四五钱入少阳透邪,六钱以上解太阳之表证,罕有一两以上用者。

柴胡在小柴胡汤中为君药,用量大于其他药味一倍有余,意在透邪外出;而在逍遥散中为臣药,用量与各药相等,起疏肝解郁作用;在补中益气汤中为佐药,用量极小,意在取其升举清阳的功能。

郝万山老师说:柴胡解热20克以上,解郁10克左右,升阳5克6克左右。

柴胡之大量运用还可通大便及行月经。详见章次公医案。

柴胡:

轻剂---2~5g用于升举阳气;
中剂---10克左右疏肝解郁;
重剂---20克以上透表泄热

11.苍耳子

少量则轻而上至颠顶,重用则通下走足膝

12.苍术--麻黄

许公岩对积湿为病以苍术、麻黄二药为主,两药用量配伍不同其作用有异:

如两药相等,剂量是:10g:10g,临床常见能发大汗;

苍术倍于麻黄则小发汗;苍术三倍于麻黄,常见尿量增多,有利尿之作用,剂量是:18g:6g;

苍术四倍于麻黄,虽无明显之汗利,而湿邪能自化,剂量是:12g:3g。

药物之间的比例,关键在于药物之间的比例,并非药量越大,疗效越好。

13. 当归

功能补血活血,适用于血虚血瘀诸证,然而当归在复方中,小剂量应用则补血,大剂量应用则活血。

如当归补血汤即由黄芪30g,当归6g组成,后世在应用补血的总方四物汤时,当归用量也不超过10g;归脾汤、八珍汤中,当归的用量仅3g。

而具有清热解毒,活血止痛作用治疗脱疽的四妙勇安汤,当归的用量竟达60g,主要是取其活血止痛;

治妇女产后瘀血内阻的恶露不行,小腹疼痛的生化汤,当归的用量为24g,也取其活血止痛,祛瘀生新之效能。

再如治妇人胎前产后气郁血瘀诸疾的佛手散,当归用二至三两者,乃取其活血之用,使瘀去新生、血有所归。

由此可见,当归用于活血,剂量宜大,可用至15g以上。前人谓其气味俱厚,行则有余,守则不足。故重用则行血之力更甚。

若用于补血,剂量宜轻,3~9g即可。血虚者每致阴虚,阴虚则生虚热,当归气味辛温而主动,重用则每致动血,切不可重用,否则适得其反,病家服后每致口干、烦躁、失眠、头晕更剧,甚则鼻衄。

14. 代赭石

9~18 g有镇胃降气、止呕止噫之功,适用于胃气虚弱的呕吐、呕逆、呃气、胃脘满实等。

24~30 g用于治疗实证气喘及肝阳上亢所致头晕、目眩等证。

本品苦寒,入肝、心经。其药理作用为:镇胃降气,平肝熄风,对中枢神经有镇静作用,并有轻微收敛作用。

15. 大黄

1~5 g有致泻作用。其致泻成分为葡萄糖甙元,番泻叶甙A、C,主要为蒽醌衍生物。

3~6g可止泻,

9~15g可泻下;

一两许--疔毒之毒热甚盛者
二两--癫狂其脉实者--医学衷中参西录

治疗肝炎,随用药量增加而各项指标复常时间缩短,认为30g可作为常规剂量。

大黄粉0.3 g以下有止泻作用。其机理为大黄鞣酸的收敛作用掩盖了含量甚少的致泻成分的作用。鞣质的D-儿茶精抑制大肠内细菌生成酶,阻断吲哚类的产生而止泻。

16. 茯苓

研究结果发现,在 25g以下无明显利尿作用,至少达 30g才有利尿作用,认为100g时利尿作用最强。

17. 附子

1枚-轻量-阳虚 2~3枚-重量-祛风湿、止痛--《伤寒论》(一枚炮附子的重量约12克。)制附子120-300克水煎3-5小时有甘温补脾肾之阳,温补中下焦元阳之气,无辛燥热之弊,

18. 防己

小量能使尿量增加,而大量则作用相反,汗防己小量则增加尿量,大量尿量反减少。

19. 桂枝

在桂枝汤中用9g,取其温经散寒、解肌发表之功,以祛除在表之风邪;而在五苓散中用量不到5g,则取其温通阳气,增加膀胱气化功能的作用。

20. 合欢皮

量小可以安神,量大可以化痰。

21. 红花

少用可养血,稍多则活血,再多则能破血。少用能活血,多用则破血。0.9~1.5 g用于调养气血。在温补剂中加入少量红花,用于治疗产后血晕、头晕、眼花气冷等。12~15 g用于冠心病、心绞痛,取其有破瘀通经之功。红花小量养血和血,大量则活血化瘀。其药理作用是破瘀活血通经,表现为兴奋子宫、降压、扩张血管。

22. 黄精

小剂量10~20g补五脏,大剂量30~40g有镇静作用。

23. 黄连、龙胆草

用1~2g能健胃,增进食欲,3~6g可燥湿泻火解毒,大量则会刺激胃壁引起恶心、呕吐;

24. 黄芪

常用量为9~15g,在王清任的补阳还五汤中重用至120g。

气虚难汗者用之可汗,表虚多汗者用之可止。其利尿作用在20g以内明显,30g以上就趋向抑制;其对血压的影响,量在15g以内可升高血压,35g以上反而降压。10克以下升压,15-30克降压,40克以上调节血压的动态平衡,15g以下能升血压,30g以上可降血压。

25. 厚朴

多用则破气,少用则通阳--叶天士(我不知道少用与多用的程度到底是如何)

26. 决明子

3~6g治疗急性结膜炎、麦粒肿、角膜云翳、虹膜炎等;9~12g治疗老年性哮喘、胃炎、胃溃疡、急性肾炎、急性泌尿道感染。20~30g治疗急性胆道感染、胆囊炎、慢性胰腺炎、高血压等。

27. 鸡内金

鸡内金粉 3 g,用于治疗体虚遗精、遗尿等,尤其对肺结核之遗精有较好疗效。4.5~12 g用于调理脾胃、消食祛积,尤其适用于因消化酶不足而引起的胃纳不佳、积滞胀闷,反胃呕吐等。15~18 g有化坚消石之功,可用于泌尿系结石及胆石症。

28. 苦参

5~8g有利尿消肿作用,用治肾炎性水肿、肝硬化腹水、心脏性水肿等,并有平喘止咳作用,可治疗支气管哮喘发作; 10~15g治疗细菌性痢疾、钩端螺旋体病及各种皮肤病; 30~60g,可用于外治感染、各种原因所致的失眠症。

29. 人参

常用量为5~10g,用于复脉固脱时可用至15~30g;

30. 连翘

诸家皆未言其发汗,而以治外感风热,用一至二两,必能发汗,且发汗之力甚柔和,又甚绵长。曾治一少年风温初得,俾单用连翘一两煎汤服,彻底微汗,翌晨病若失。------《医学衷中参西录》

31. 龙胆草

小剂使用有开胃建胃之功,大剂则清肝胆湿热效着

32. 龙骨、牡蛎

6~10g有摄汗作用,对鼻衄、月经过多者有止血作用,治疗高血压有潜阳之功; 12~15g,对支气管哮喘有定喘作用; 20g,有安神作用。

33. 麻黄

少用通阳消征,多用发汗利水;用其升提之功,用量不少于9g;独用剂量15~50g。

麻黄的用量一般是2~9g,小儿多用炙麻黄,也可与等量甘草同用,小儿用量不宜超过3g。冬季用量宜大,夏季用量宜小,素有鼻衄、高血压者禁用!

治疗水肿时常比一般用量较大,可由9g渐加至15g,(个别的还有时逐渐用到20~25g,最多用至30g,生石膏相应增加到60~90g)这时要配用生石膏25g至45g(生石膏与麻黄之比约为3:1 ),以减少麻黄的发汗作用而达到宣肺利尿的作用。

注意:肺虚作喘、外感风热、单臌胀、痈、疖等证,均不可用麻黄。

34. 马兜铃

常用量能止咳,用量15g时可致呕吐,30g以上可使呼吸抑制,血压下降;

35. 木通

常用量能利水通淋,用量60g以上可导致肾功能衰竭,小便不利;

36. 麦芽

催乳、回乳有以下三个观点:生麦芽通乳,“生”取其“生发”之意,量在30g以下;炒麦芽回乳,“炒”取其“炒枯”之意,量在60g之上。生、炒麦芽均可单独用于回乳,量60-120g。生麦芽、炒麦芽混用用于回乳,量各为60g。

37. 胖大海

1~4枚,有开肺解表、清热利咽之功,用于风火犯喉而致的声音嘶哑。12~15枚有通便之功,可用于头目风热疾患,合并有大便热结者。

38. 牵牛子

少用可泻下通便,祛除肠中积滞,多用则峻下逐水,攻逐腹中积水。

39. 肉苁蓉

6~12 g,有补肾助阳、益精血之功。适用于阳痿不孕、腰膝冷痛、筋骨无力等证。15~18 g有润肠通便之功,用于肠燥津枯之大便秘结之证。本品助阳而不燥,滑而不寒,是一味既补阳又益阴的药物。

本文摘自苏州大德恒的博客和传统中医唐略的微博,由中医思维十编辑整理
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评分坛友同时说:
caoxibai 说:好经验,值得学习。
辩证之法
学习了
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