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论坛首页 » 临床大家谈 » 复发性口腔溃疡为何难缠?-肖相如医案选

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患者吴某,男43岁,复发性口腔溃疡11年,反复不愈,此起彼伏,苦不堪言。诊时诉:口腔溃疡经久不愈,反复发作,口干口苦口臭,胃胀怕冷,大便溏泻,每天3~4次,舌质淡苔黄腻,脉沉。予半夏泻心汤加升麻、藿香,一周而愈。
《伤寒论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”
中焦的病变,有单纯的虚寒证,如理中丸证;也有单纯的实热证,如白虎汤证、承气汤证,这就是“实则阳明,虚则太阴”。
还常见脾胃同病,虚实互见,升降紊乱而痞、呕、利并见。脾主运化,升清,脾病则多虚多寒,脾虚则生湿,清气不升;胃主受纳,降浊,胃病则多实多热,胃实则浊气不降。脾气不升,胃气不降,气机壅塞于中焦,则为痞;脾气不升则见下利,胃气不降则见呕吐,胃热上熏则见口疮、口干、口苦;脾湿与胃热合,则见湿热之象,如舌苔黄腻,口粘等,再则,湿热中阻也可形成呕、痞、利。
泻心法因此而设,以半夏泻心汤为代表。方中半夏辛温而散,燥湿化痰开结,降逆止呕;干姜辛热,温中散寒;姜夏的辛温而散而升脾气;黄芩、黄连苦寒,泻胃热,降胃气;姜夏芩连并用即是辛开苦降、寒温并用的配伍,脾阳复,脾湿除,脾气升,胃热清,胃气降,升降复常,诸证自愈。人参、大枣、甘草以补脾胃之虚,复升降之职,以绝后患,又是攻补兼施配伍方法。
复发性口疮,大多数患者表现为上有口疮,,下有便溏,中有胃脘不适等消化功能障碍。如果不进行整体考察,就容易犯头痛医头,脚痛医脚的错误,见口疮而用苦寒清热,则便溏加重;治便溏用温补则口疮加重。
《伤寒论》用半夏泻心汤治疗呕、利、痞为我们提供了寒温并用,攻补兼施,调理升降的思路,李东垣对此更有发挥。他认为“脾胃一虚,则阴火下溜”,认识到了脾胃虚与阴火的关系。而其所谓之“阴火”,包括脾胃内伤,升降失常,湿热困阻中焦,上熏于心,致心火不降而旺于上,所以他提出“于脾胃中泻心火之亢盛,是治其本也”。
他的这一理论揭示了复发性口疮的发病机理,我于临床师仲景半夏泻心汤法,或用东垣补脾胃泻阴火升阳汤方(人参、黄芪、炙甘草、苍术、黄连、黄芩、石膏、羌活、柴胡、升麻),多能获得满意的疗效。
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