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论坛首页 » 思考中医 » 方证是辨证的尖端,同时也是中医界的悲哀

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偶读《皇汉医学学术思想探究》,感到里面隐藏着一些东西,特节选一些供大家深思。
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秦汉时,中医学纳入了以阴阳五行为核心的思辨合理主义哲学,促使了医与巫的分离,并产生了朴素的中医理论,但随之而来的,则是思辨合理主义的滥用,尤其是程朱理学兴起后。金元四家及清代的叶天士等,俱有丰富的经验事实,以售其术,不得不牵引此说,故引《内》、《难》之文多断章取义;正因其为医不为理论所拘,故能有所创新,终成一家之言。至其末流,不得先事实后理论之要领,则想当然而曰:桑叶多络脉,禀霜秋之气,故善清肺络;以鼓皮之败,故能治臌胀;麻黄之处,不为雪覆,故能通阳;莲心倒悬,故能下济肾水;百合昼开夜合,故能治失眠,种种谬论,不胜枚举,陷此泥潭,不能自拔。建国后,我国中医界对中医屡加改良,力图恢复朴素的中医,非玄学的中医,并提出辨证论治以与西医的辨病论治相抗衡。近十几年来,思辨合理主义重新泛滥,辨证论治独处一尊,以致中医界很多人士空谈理论,泥于章句,论病则侃然挥霍,处病则茫然无措。古方派斥思辨合理主义为空说臆语,并朴素之中医理论亦弃之不用,由古方出发,专究方证与药能之事实。其所为亦甚极端矣,然正因其极端,故所入亦深焉。因此,笔者欲采其方证之论说,取其务实之精神,以期能为我国中医发展之鉴。
《皇汉医学》出版前中外关于方证相对学说的研究概况方证相对,首见于《伤寒论》,诸如“桂枝证”、“柴胡证”;历代名医续有阐发,而对后世影响深且重者,则有孙,朱,柯,徐四大家。唐朝初年孙思邈因 “江南诸师秘仲景要方不传”,至其晚年方得《伤寒论》全本,以其“旧法方证,意义幽隐”,且“此之三方(桂枝汤,麻黄汤,青龙汤),凡疗伤寒不出之也;其柴胡等诸方,皆是吐下,发汗后不解之事,非是正对之法”,疗伤寒正对之方有三而变证繁杂,故以“方证同条,比类相附”之法重新编辑《伤寒论》,令“须有检讨,仓卒易知”,以应万变;所论虽较为粗糙,然开类方之先河,后世的朱肱、柯韵伯、徐灵胎、以及日本古方派大师吉益东洞、汤本求真俱受其影响。南宋朱肱将症与方同条,只是没有类方,但明确解释了方证相对的具体含义:“所谓药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。”“须是将病对药,将药合病,乃可服之。”指出方证相对即是方药与症状的相应。及至清初,柯韵伯著《伤寒来苏集》,认为 “仲景之方,因病而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”,“窃思仲景有太阳证,桂枝证,柴胡证等辞,乃综此义,以症名篇”,故始循仲景之例,方证相连(如泻心汤证、抵当汤证等),以30类统仲景百余方(如桂枝汤类方、麻黄汤类方),为系统类《伤寒》方的第一人,亦是系统以方名证的第一人。清朝中叶徐灵胎,承柯氏之余绪,著《伤寒论类方》,以12类统仲景113方,其书之精密更甚于《来苏集》;关于重“方证同条”而不重“类经”之因,其有言曰:伤寒“误治之后,变证错杂,必无循经现症之理”,仲景“当时著书,亦不过随症立方,本无一定之次序也”,故“不论从何经来,从何经去,而见症施治,与仲景之意,无不吻合,岂非至便之法乎”!关于类方之目的,在于综合参校,以明“病情、药性”,即由此而知方、药所对应之主症。综上所述,所谓“方证同条”,就是将方散诸证下,打破原书前论后方的格局,且把某方的所有条文汇集在一起;所谓“比类相附”,就是指将主药相同的方剂汇集在一起,如此,则相类之方汇为一编,证散诸方下。方证同条的原因是变证繁多,难以凭病辨治,亦难以依经辨治,不如方证相对来得简捷,方便;类方的目的是为了更好的把握方、药的主证以及区分类证,以便具体运用时方与证能精确地相应,达到丝丝入扣的程度,尽量减少误差。与徐灵胎几乎同时,日本的古方派大师吉益东洞总结前贤经验,也完成了一部划时代的巨著――《类聚方》,对日本的汉方医学产生了巨大的影响,如《皇汉医学》的方剂排列顺序即大抵遵循此书。这部书与《伤寒论类方》有许多类似之处,如力倡方证相对,曰:“夫医之处方也,随证以移,惟其于同也,万病一方,惟其于变也,一毒万方”,故此书本不“别病颁方”也;将证汇于方下,曰:“仲景之书,方之与证,其所载也,散在诸篇,如睹其证之全也,固非急索焉而所能得矣;今之于荟萃也,无有孑遗矣”;以类聚方,曰:“诸方以类就位,又以类之变,犹八卦之旋为六十有四乎!其慎斯术也以往,其方之用,与药之能,可得而言矣”;伤寒学术发展至此,正如《易•系辞》所说“天下同归而殊途,一致而百虑”,真英雄所见略同,中外圣贤,其揆一也。但是,二者有一个根本上的不同,徐灵胎说:“其方之精思妙用,又复一一注明,条分而缕析之,随以论中用此方之症,列于方后,而更发明其所以然之故,使读者于病情,药性一目显然。”其方证相对是病机层次上的相应,关于方证为何相应,徐氏皆以《内经》之理求“其所以然之故”;而吉益东洞说:“昔者张氏之书,其散逸也久矣,晋太医令王叔和,集为之次……加以私言,武夫燕石,俄然收之,悲夫!乃今悉取其空言虚语也,臆说理义也,痛极删削”,将《伤寒论》,《金匮要略》中所有说理的内容全部删除,认为“素灵二书……六朝以降之书,与《伤寒杂病论》本不相关,于方证相应之理,“不论其所以然者”。其方证相对是方药与症状的直接对应,以经验、实验为基础,故吉益东洞又说:“凡其不试者,十有八方也,附之于后,以俟后世之君子,不敢空断矣,又不敢撰次矣。”
皇汉医学》出版后中外关于方证相对学说的研究概况。章太炎说:“令仲景而在,其必曰,吾道东矣”;曹颍甫说:“汤本氏独抒卓见”,“其所撰著必有足以启导吾人研究之方法与趣味者”;余云岫说:“此书是中国旧医的救命符,大可助长反对新医之威势,大可当作拒敌医学革命军之利器”;陈存仁赴日考察,收集日本汉方医书93种,编撰而成《皇汉医学丛书》,于1937年出版;陆渊雷循此书体例作《伤寒论今释》,《金匮要略今释》,创“症候群”学说,影响深远;余无言受其影响,作《伤寒论新义》,《金匮要略新义》,析清《内经》与《伤寒》的关系;胡希恕“后得《皇汉医学》……于是朝夕研读,竟豁然开悟,而临床疗效从此则大为提高”,被日本汉方医学界誉为“中国具有独特理论体系的,著名的《伤寒论》研究者和经方家”;故本论六经之名,譬犹人之姓名,不可以表示其人之行为品性,热病之六经,亦不可以望文而释其义。”陆氏认为“大论精粹,在于症候方药”,反对以《内径》解释《伤寒论》,反对空谈玄理,重视实验, “金元以后医家,困守《内经》,莫能自拔,单词只义,奉为金科,驰骛空言,不验实效,其谬于科学者宜矣。”“乃知中医取戾之道,固在医经,不在经方。”无论张仲景《伤寒论》的六经,叶天士《温热论》的卫气营血,吴鞠通《温病条辨》的三焦,都是证候群的代名词,是他们根据长期临床经验,把错综复杂的症候,归纳成一簇一簇的证候群,并找出实验有效的治疗方药。胡希恕对《皇汉医学》汤本求真之论极为赞赏,不仅将方证相对付诸临床,认为 “辨方证是六经,八纲辨证的继续,它既是辨证的具体实施,也是辨证的基本功,因此,方证是辨证的尖端”;并且从理论上对方证相对的产生作了明确的阐述:“中医治病之所以辨证而不辨病,是与它的发展历史分不开的。为了证实方证相对是一与《内经》不同的、独特的理论体系,胡希恕的弟子冯世纶近年来多次撰文指出:《伤寒论》与《内经》辨治方法不同,为两个不同的理论体系,认为:“《内经》集古代哲学,医学理论之大成,其中阴阳、五行、六气对后世影响深远,不仅用其推衍疾病的生理、病理、治疗用药,而且用于推衍防病、养生等。由于六经辨证是根据症状反映来分析病情、病性的,所以《伤寒论》的辨证论治的实质:于患病人体一般的规律反映基础上,而适应整体,讲究疾病的通治方法。即《伤寒论》只是根据疾病所反映的症状治病,不再应用《内经》中的五行、六气推衍治病。”又经过大量的考证,梳理了《伤寒杂病论》的形成经过,认为:“张仲景是以《汤液》的方证为基础,批判地继承了史前的道家,医家的方证经验和八纲,五脏辨证理论,并且在弘扬八纲辨证,摒弃五脏五行辨证的基础上,加入了半表半里病位概念,创建了以八纲为基础的六经辨证理论,撰成了《伤寒杂病论》。”黄煌教授受日本汉方医学影响颇深。近年来致力于方证,尤其是药证的研究,成绩斐然。他认为仲景学说是中医的精华,方证相应是仲景学说的精华,如果要更好地把握方证相应,只能从药证相应入手。他从最简方、最大量方、加减方、类方四个角度探讨仲景用药规律,进而提出了桂枝体质、柴胡体质、黄芪体质、柴胡带、芍药足、附子脉、黄连舌等概念,将药与人的体质相对应。
本帖最后由 杏林老道 于 2017-8-4 09:28 PM 编辑

国内对方证相对学说的研究概况略述建国50年来,国内致力于对证的本质的研究,近年来,探求证的本质的研究日益减少,而对方证相对的研究,却如火如荼,但都是以病机层次上的相应为归宿的。2006年度国家自然基金“中医药学几个关键科学问题的现代研究”项目招标指南中,“病证结合,方证相应”研究被列入重大研究计划,并将予以重点资助。这充分体现了国家对方证相对学说的重视,但其目的,是为了探求方证如何在病机层次上对应。如王永炎等人撰文指出:“方证相应体现了直接与间接对应关系,直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应,间接对应是方剂之理法与证候的理法(病机治法)相统一。方证相对的关键是主要的,关键的病机层面上的对应,方剂所治病证有一定的病机,证候所体现的病机应与方剂所针对的病机吻合,方能取得疗效。无论是直接对应,还是间接对应,实质都是强调了“理法方药的统一”。综上所述,王永炎院士等人论述的方证相对,与《伤寒论类方》的一脉相承,可以说是我国传统方证相应的继续,而贯穿整部《皇汉医学》的方证相对则是几乎抛却一切病机的方证相对(只采用八纲,以八纲释方证,所以说几乎),与此名同实异。
“病证结合,方证相应”研究被列入重大研究计划,并将予以重点资助。这充分体现了国家对方证相对学说的重视,但其目的,是为了探求方证如何在病机层次上对应。
日本对方证相对研究概况略述需要注意的是,日本汉方医在临床上把方与症直接对应,见症投方,不求其所以然,指的是不以阴阳、五行、脏腑、经络、气化、药味功效、升降浮沉、引经报使等作为理论基础而求其所以然,而是通过缜密的科学实验来探求其之所以相对的原理。如1961年间中喜雄认为,瘀血证中常见到的右胸胁苦满与左下腹硬结这种交叉症状,是由于肝脏浆液性炎症引起肝循环阻力增高,使门静脉高压,招致消化功能障碍,形成下腹部硬结。因此,临证进行腹诊,遣方勿忘柴胡是有其一定道理的。但是,汉方医认为方证相对的有效,不在于理论的指导,即使不能解释清楚其作用机制,只要方证丝丝相扣,就可以取得良好的效果。
古方派重视腹诊亦在自然之中,汤本求真一一予以定义阐发。以之为诊治之基本,再参以脉应、舌证、外证,即可决定其治法,而确定其方剂,则腹证与方剂,恰如影之随形,不能离矣。”古方派将腹诊置于脉应、舌证、外证之上,良有以也。
病势病势即病性,乃指阴阳虚实而言,此四概念源于中国,其内涵亦与中国医学有着千丝万缕的联系,但阴阳非阴阳五行之阴阳,虚实亦非我国所泛指者,而是已经被赋予了特定的含义。汤本求真说:“阴阳之阴,即阴证之谓,是消极的或寒性之义,病势沉伏,难以发显,其脉多沉迟、沉弱、沉细、沉微而无力,其证多恶寒厥冷等;阳即阳证之谓,是积极的或热性之义,病势发扬,无不开显也,脉亦准之浮数、浮大、滑大、洪大而多发热也。”阴阳五行之阴阳,乃一对哲学范畴,所指者广,若夫阴证、阳证,只其一端耳;以此,东洞翁称己道为“疾医”,称论阴阳之造化者为“阴阳医”。
东洞翁晚年方总结了仲景方之常用药五十四味,出版《药证》一书。关于《药证》之征,其义有二,一则证也,一则验也;以己试方之实践,考诸仲景之方证,而征验药之主证与兼治也。药证既明,则方证益明矣,而方之加减亦了然矣。汤本求真所言之药物“医治效用”大半本乎东洞翁,而完善之、阐明之。举二例以明之。东洞翁通过对使用石膏为主药的方剂的总结,再参以己之实验,定其主治为“烦渴也”,旁治“谵语、烦躁、身热”、“发狂、齿痛、头痛、咽痛”等。凡见上述“旁治”之证,而见“烦渴”者,皆可投以石膏。方膏主治既明,则木防己汤之主证于“喘满、心下痞坚、面色黧黑、其脉沉紧”,又加一“烦渴”矣,如此木防己汤证始定。然而汤本求真通过大量实践得出不必定见“烦渴”,而凡见“口干舌燥、小便赤浊”者,不拘苔之黄、白、厚、薄,皆能用之而其效得核焉。关于其药理,则东洞不言,而汤本亦曰难明。
关于其药理,则东洞不言,而汤本亦曰难明。
上面的文章总结一下便是:胡希恕以八纲释六经,说:“方证是辨证的尖端”,方证对应虽然得到多数人的认可,并被认为是当前经方派的权威、突破和荣耀,但这恰恰说明了中医界仅仅停留在“表”的层面,病机药理的本质并不清晰明了,所以才有“这充分体现了国家对方证相对学说的重视,但其目的,是为了探求方证如何在病机层次上对应。”张仲景说的“见病知源”仍离现实很遥远,这不得不说是中医界的悲哀。
回复 9# 杏林老道

中医界的确悲哀,摇唇鼓舌,奇思怪想,离经叛道。学中医当明中医医道,无道难行,无医道怎治?道在内经,内经立人体之道,生命之道,万病之道,这就是六经之道。方证对应是基本的要求,临床阴中有阳,阳中有阴,方如何对证?比如太阳病,有一阳发病,二阳并病,三阳并病,太少合病,不把病位,病因,病性辨明,怎敢用方?
本帖最后由 王兴宝 于 2017-8-4 11:09 PM 编辑

阐述的好,特来支持。
在理论方面的思考和探索,是我辈首要责任。
多年前我就否定胡黄等他们研究仲景书的方向了,但临床经验值得学习,理论上他们都舍本求末,背道而驰,不值肯定。
中医到底是不是经验医学,有没有核心理论,关乎中医未来发展和命运,大家应多思考仲景书之理。

这篇文章和我的《关于对三部六病学说理论的思考》,可谓一个中心思想,有异曲同工之妙,就是对受日本人影响而遗弃中医理论之当今诸多学派们的反思和反驳。
《古中医学概论》第三稿已发布,一年内或更久远,不会有第四稿发布。
提出一个中医药的两个凡是。凡是治疗效果明确的,其治则一定是符合中医药理论的(只是我们忽略了或者说还没有深刻认识到理论,而感觉好像不相关而已);凡是没有取得实质效果的,一定是在关键性的地方没有符合中医药理论。
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