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论坛首页 » 临床大家谈 » 浅谈中医对“汗”的治疗

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“阳加于阴,谓之汗”出自《素问·阴阳别论》,其含义主要有两个方面:一是汗为阴液,靠阳气的蒸腾与宣发,阳加于阴则汗出;二是脉来为阳,脉去为阴,阳加于阴即来者盛,去者衰,指脉象与汗出的关系。如张志聪注:“汗乃阴液,由阳气之宣发,而后能充身泽毛,若动数之阳脉加于尺部,是谓之汗。当知汗乃阳气之加于阴液,而脉亦阳脉加于阴部也。”笔者临床根据“阳加于阴,谓之汗”的理论,对前人所论之汗进行了思考。
  汗的来源和生理功能
  汗是津液所化生,津液是血液的重要组成部分,津血同源,血汗同源,皆由脾胃化生水谷精微而产生。汗和津液靠肺气的宣发、肝的疏泄与调节、心气的推动、肾阳的蒸腾与温化,并与阴气平顺,阳气固密,营卫的调和有密切的关系。
  汗的生理作用,可以调节体温,促进新陈代谢,通过调节体温的变化而维持人体的正常生理功能。“天寒衣薄则腠理闭,天炅衣厚则腠理开故汗出”。一年四季有春温、夏热、秋凉、冬寒的更替变化,人体通过肺宣发卫气的作用,调节腠理的开阖。春夏气温升高,腠理开泄,汗出较多,秋冬气温下降,腠理密闭,汗出较少。人体通过生理调节机制,来适应外界环境的变化,维持正常的生理功能。
  汗出和病证的关系
  如果人体的生理平衡被打破,导致阴阳失调,营卫失和,会就出现汗的异常变化。
  《伤寒论》与汗
  《伤寒论》各篇对汗出和病证的关系都作了明确的论述,如太阳伤寒,寒邪闭表,腠理闭塞,卫阳被遏,营阴郁滞而见恶寒发热,无汗而喘,身体疼痛,脉浮紧的伤寒表实证用麻黄汤,辛温解表,发汗散寒,宣肺平喘。风邪外袭,营卫失调,卫强营弱,而见发热,恶风,汗出,脉浮缓的风寒表虚证,用桂枝汤,解肌祛风,调和营卫。尤以服药后的护理方法寓意更加深刻:一是药后服热稀粥,借谷气滋汗源以助药力;二是温服取汗,以遍身微似有汗为佳,切忌大汗淋漓;三是见效停药,一服汗出病愈,中病即止;四是不效继服,如发汗后身疼痛,营气不足的桂枝新加汤证;汗出过多,心阳受损的桂枝甘草汤证等。
  《伤寒论》对发汗的禁忌证也作了详尽的论述,如:“咽喉干燥者,不可发汗”(第83条);“淋家不可发汗”(第84条);“疮家虽身疼痛,不可发汗”(第85条);“衄家不可发汗”(第86条);“亡血家不可发汗”(第87条);“汗家不可重发汗”(第88条)。
  可见《伤寒论》中邪正盛衰,阴阳表里,寒热虚实,病邪进退,病证变化,无不与汗有着密切的关系。阴阳失调,腠理开泄异常,可以出现病理性汗出,汗之得法,可使邪去正安,用之不当则耗阳伤阴,变证蜂起。充分体现了“阳加于阴,谓之汗”的机理。
  温病与汗
  温热为阳邪,易伤津液,温病忌用汗法,发汗则伤阴助热,甚则邪热内陷,发为昏厥变证。
  温邪袭表,肺卫失宣,开合失司,症见发热,微恶风寒,微汗,头痛,咳嗽,脉浮数,治宜辛凉清解,疏卫开郁,方用银翘散。叶天士说:“在卫汗之可也”,意在不能用发汗解表治之,而是通过辛凉清解,使之汗出,邪通过汗出而解。
  邪在气分,邪热亢盛则见高热,汗出,口渴,脉洪大,方用辛寒重剂白虎汤治疗。邪热留连气分不解,则可出现战汗。战汗之病机乃邪气盛而正气不衰,正邪交争剧烈,通过战汗可有不同转归:一是战汗邪退正虚,阳气来复;二是战汗后阳气虚脱;三是邪气强盛,一战不解再作战汗而愈。治宜甘寒养胃,益气生津。
  邪在营血,营阴损伤,耗血动血,治宜清营透热,养阴生津,凉血止血。用清营汤和犀角地黄汤治之方中生地,玄参既可凉血止血,又能养阴生津。温病治疗时时顾护津液:“保存一分津液,便有一分生机”;“救阴不在血,而在津与汗”。
  湿热病的特征为湿与热合,胶结难解,缠绵难愈。热为阳邪,易伤津液,湿为阴邪,易伤阳气,阻遏气机。湿温证多见时有汗出,汗出不畅,伴头重身困。治宜宣气化湿,畅中渗下,不可用辛温发汗。即如吴鞠通所说:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言”。
  病案举例
  治一中年妇人无汗证。张某,女,42岁,2009年4月就诊。患者初春在田间劳作,涉水受凉,寒邪侵袭,当时未觉不适。随着天气转暖,活动后不见汗出,在太阳下劳作,若中暑一样昏厥2次,到阴凉处休息后缓解,以致无法外出劳动,整日呆在家中,多方就诊给以中西药物治疗,未见好转。刻诊:全身无汗,皮肤干燥,心烦不安,眼目干涩,头晕乏力,舌质淡,苔薄白稍干,脉沉细无力。诊断为无汗证,证属太少两感,少阴阳虚受邪,腠理闭塞,肺气失宣,方用麻黄细辛附子汤加味。麻黄10克,附子15克,细辛10克,桂枝12克。12剂,水煎服。
  服药后,颈部及腋窝处稍有汗出。药已中病,前方继服20剂后,周身活动后皆有汗出,但汗出不彻。思忖再三,忆及《内经》 “阳加于阴,谓之汗”之语,原方中加麦冬15克。服20剂后,全身汗出正常,其病乃愈。
  按:此证因寒邪闭表,损伤少阴阳气,无以宣发卫气于体表,从而失去温煦蒸化,调节腠理开阖的功能。汗出不仅需要阳气旺盛,还赖阴液的充足,阴平阳秘,腠理开阖有度,汗出正常。所以在麻黄细辛附子汤中加入麦冬滋阴增液以助汗源,取得了事半功倍之效。
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这个病案我听过类似的,结论就是久治不愈的顽疾,经常被表象所迷惑,多次就医,皆按表象去开方药,难有成效,临床上很难联系到一次小小的感冒,可能连患者本人都忘了,导致不能找到根源所在。
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