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论坛首页 » 曹东义 » 曹东义先生病案之中风解读

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病例1
李祥,男,成。
初诊:1994年5月27日。高血压病,并发脑血栓,145/120mmHg,镇肝熄风汤加减。
处方:怀牛膝40g  白芍30g  天冬9g  玄参30g  代赭石(先煎)60g  茵陈9g  生龙骨(先煎)90g  生牡蛎(先煎)90g  生麦芽9g  川楝子15g  生石膏100g  白菊花30g  五剂。
二诊:1994年6月2日。高血压并发脑血栓。
处方:怀牛膝40g  白芍30g  天冬9g  龟板9g  玄参30g  代赭石(先煎)90g  茵陈9g  生龙牡(先煎)各90g  生麦芽9g  川楝子9g  生石膏100g  钩藤30g  白菊花30g  半夏12g  胆南星12g  五剂。
医师:曹东义
【评按】
今天翻看这个20多年之前的病例,存在很多缺点。首先,患者年龄不详,病史资料不全,证候、舌脉等没有详细叙述,是一个不完整的病历,难以总结。在这里揭示出来,当引以为戒。临床上不能轻易使用“以方测证”,因为测出来的证,与本来固有的证,也许存在很大差异。
随着经验的积累,我觉得临证的时候,必须把患者各种能抓住的信息、证候都记载下来。有的时候,患者的主证虽然没有消失,但是其他相关证候都已经得到改善,这也是治疗有效的佐证。如果没有记录,不仅一切无从谈起,而且也可能因为患者不满意而改弦更辙,过早地调整了方药,或者一时慌乱,失去主见,更难见效。因此,完整的病例记录,是积累经验必不可少的基本功。
【姬】
这本书,以“缺点”开始,说真的,我对曹东义先生能直面“不足”且将其示之以众的精神,很是敬佩。大家风范之一,就是肚量。前车之鉴,后事之师,前人的经验,能让后人锦上添花,但前人的教训,更能给后人以警示。即使不添花,最大的可能就是在中医的路上停滞不前,但如果没有警示,常在河边走哪有不湿鞋,一着不慎,却很有可能毁了自己的中医前途不说,更能让患者的身体更糟糕甚至生命休矣!
我们都年轻过,年轻就是犯错误的阶段,敢于直面人生,乃真正的勇士;同理,我们对待中医病案,彼时和此时,由于知识和能力的不同,年龄阶段的不同,看问题的角度不同,所得出的结论也就不大相同,除非20多年的你和现在的你“变化”不大,没有什么长进。
这个病案的评述,曹东义先生虽然说了“是一个不完整的病例”,虽然说了“以方测证”不可取,但有自谦的成分在,因为有水平:
首先,是这个病案中的剂量大:怀牛膝40克,生龙骨牡蛎各90克,生石膏100克,白菊花30克,虽然有四两拨千斤之说,但响鼓需要重锤,而且,只有辨证准确的情况下才敢用重锤来击。从二诊来看,没有出现什么不适,否则,就不会有相似的处方出现,由此来看,重锤击鼓得效,才基本是“效不更方”。
其次,是这个病案有据可依:虽然没有舌、脉的表述,没有症状的记录,但有西医的病和血压值存在。
一般来说,不能见到西医的病就直接用中药来调治,不过,中西医可以结合,关键是要找到结合点。从这个病案的记述中我们不难发现,已经有了“高血压病,并发脑血栓”,也就是已经告诉了我们患者的症状为“头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸”、“偏侧上下肢麻木无力、口眼歪斜、言语不清”等;从低压已经为120mmHg可知,低压已经很高了,什么是压力?从中医的角度来看,中医上的气是产生压力的根本原因,压力很大,说明“气”很盛;由于病变部位在头,头部的“气”很盛,治疗自然就是降气,故而,用降气之品牛膝、龙骨、牡蛎等此为正治;血为气之母,让气有所藏而滋阴用天冬、白芍、玄参,为谋治;气有余便是火,用清热之品茵陈、石膏、菊花等为常治。
砍树留根,用药护胃,脾胃为后天之本,历代医家很重视照顾脾胃,曹东义先生也一样,处方中加用麦芽来护胃气。这里,更高明的是用生麦芽,名医大家张锡纯先生在《医学衷中参西录》中说到:“大麦芽性平,味微酸,虽为脾胃之药,而实善舒肝气(舒肝宜生用,炒用之则无效)。盖肝于时为春,于五行为木,原为人身气化之萌芽(气化之本在肾,气化之上达于肝,故肝为气化之萌芽),麦芽与肝为同气相求,故善舒之。”前面说了,气盛则压力大,当用理气之品后,气散则压力自然降低。由于更多的理气药有伤阴之弊,故而,这里用生麦芽一举两得,不但护胃,而且理气还不伤阴。
百病皆为痰所致,特别是中风患者,故而二诊时加用半夏和胆南星来祛痰,尤为对症。
由此可知,短短的一个病案,就能看出曹东义先生二三十岁时的临床功底就相当不错!
…… …… ……

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病例2   
孙国义,男,40岁。
初诊:1994年5月16日。脑出血后遗症4个月,现症左侧肢体瘫软无力,左下肢明显肿胀,口和便自调,代诉病情。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  木通10g  车前子20g(单包)  茯苓15g  泽泻10g  炒白术12g  丝瓜络15g  当归12g  川芎10g  白芍15g  桂枝6g  陈皮10g  三剂。
二诊:1994年5月19日。药后肿减轻,余症同前。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  木通10g  车前子20g(单包)  茯苓15g  泽泻10g  炒白术10g  苍术10g  大腹皮10g  厚朴10g  白芍15g  党参10g  猪苓10g  天麻(单包)10g  桂枝10g  四剂。
三诊:1994年5月25日。偏瘫后遗症,下肢浮肿。
处方:川芎30g   生地10g  当归10g  赤芍10g  桃仁10g  红花10g  土鳖虫10g  大腹皮10g  丝瓜络10g  茯苓15g  黄芩15g  法半夏10g  焦三仙10g  五剂。
    医师:曹东义
四诊:1994年5月31日。抄二诊处方。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  木通10g  车前子20g(单包)  茯苓15g  泽泻10g  炒白术10g  苍术10g  大腹皮10g  厚朴10g  白芍15g  党参10g  猪苓10g  天麻10g(单包)  桂枝10g  五剂。
【评按】
脑出血一证,轻重不同,轻的患者仅有头痛头晕的临床表现,重症患者出现昏迷、偏瘫,甚至很快死亡。不同病程阶段,其临床证候也不一样,一般来说早期以阳亢实热证多见,后期多见阳虚湿停,气滞血瘀。脑出血是否可以使用活血化瘀药?这个问题有争议。吉林任继学国医大师主持研究课题,对于急性缺血性中风、急性出血性中风等,提出“气血逆乱、痰瘀内结、水毒伤害脑髓元神”的病机观,创立了“破血行瘀、泻热醒神、化痰开窍”的治疗原则。认为急性期也可以使用活血化瘀治疗方法。因此,只要临床证候需要活血化瘀,就不应该受“脑出血”病名的制约,放弃中医的治疗原则。本例患者第四诊时,之所以放弃三诊的处方,也许有相关考虑而未详细论述。
一个脑出血病史的患者,在4个月之后,是否可以使用活血化瘀药?这是值得大家反思的问题,恐怕至今仍然没有一致的意见。辨证论治是中医的指导原则,是否参照西医的诊断可以研究。但是,活血化瘀与抗凝药物,有必然的联系吗?这也是一个很值得研究的问题。
【姬】
在这个病案的评按中,曹东义先生提出了两个问题,一个是脑出血是否可以使用活血化瘀药,另一个是活血化瘀与抗凝药物,有必然的联系吗,针对第一个问题,曹东义先生已经给出了回答,这就是“辨证论治是中医的指导原则”,不管西医的出血情况,只要严格按照中医的知识来进行中医的规范诊断,因血瘀而导致血溢的,当然可以用活血化瘀的办法来治疗了,而且,要治本,也必须用活血化瘀药。这个就和临床上出现女性的“漏证”治疗方法一样,更多人用止血的药物不效,有人用活血化瘀法却很快收功。
关于第二个问题,活血化瘀药和西药的抗凝药物,有一定的联系,因为有些活血化瘀药物有一定的抗凝作用,比如水蛭,就有抗凝作用,但是,活血化瘀药物的功效不这么狭窄,还有其他更多的作用,早在1984年出版的《中药药理学》上就谈到:活血化瘀药能改善血流动力学,不同的活血化瘀药,扩血管的主要部位不同;化血化瘀药物能改善血液流变学,一般都能改善血瘀患者血液的浓、粘、凝、聚状态;活血化瘀药能抗血栓形成;活血化瘀药能改善微循环,可改善微血流,可使微血管形态改善,可使毛细血管通透性降低,微血管周围渗血减少或消失。
这个病案,也没有舌和脉的记述,不过通过病因及症状,我们也能了解病情,这点和《临证指南医案》中的更多病例相似。
此患者病情,为脑出血后遗症4个月了,还有“左侧肢体瘫软无力,左下肢明显肿胀”,从西医的角度来看,病位在头,但曹东义先生虽然为中西医结合专家,中西汇通,但是,在其位谋其职,在中医不言西医,严格按照中医诊断立法,不为“旁”所扰,这点很值得我们学习,看看现在的“中医”人,根据西医的检查结果开中药,真是令人哀叹!
从中医的角度来看,病因虽为“脑出血”,但“急则治其标”,先缓解症状,根据现在的“左侧肢体瘫软无力,左下肢明显肿胀”来诊断出:病位在左侧肢体,“肝生于左”,左侧的病变更多的从肝论治,调治气血,效果不错,看看曹东义先生的用药,丝瓜络、牛膝、当归、川芎,通经活血;无力为气虚所致,故而加用大量的黄芪和白术;为了消除肿胀这个表象,遂用防己、木通、车前子、茯苓、泽泻这些利尿之品,由于白术炒了之后,不但益气,更有燥湿之功,对于消除肿胀,效果更好;这些利尿之品虽然消肿痛快,但怕伤阴,这里没有用生地、玄参等滋阴之品,却用了白芍,很是神妙,因为白芍为动药,滋阴的同时还有利尿之功;由于桂枝是枝类药物,为人体“肢”的引导药,特别是手臂的引导药,治腿不忘臂,上下同治,高!和前面第一个病案中的麦芽一样,这里用陈皮,不但护胃气,而且理气除湿,清理中宫,开胃之后,饮食更多的被吸收利用,气血得以更多补充,此实为真正的治本之法。
二诊时,肿胀缓解,这是必然之结果,治疗处方,在一诊的基础上,去掉了丝瓜络、当归、川芎、陈皮,加用苍术、厚朴、大腹皮、党参、猪苓和天麻,由于苍术、大腹皮和猪苓的祛湿利水作用较强,故而,此时能更多的消除肿胀表象,减轻病人的不适;以党参配合黄芪,增大补气之功,让“肢体无力”的症状加以缓解;去陈皮,用苍术和厚朴代替,一者芳香的苍术有清理中宫理气除湿的作用,二者厚朴理气消积、除满燥湿,“下水道畅通,上面的东西自然得降”,肠腑以通,胃中之物能更好的下降到小肠,人体能更多消化吸收有用的物质;这里加用天麻,很是巧妙,因为病因为“脑出血”所致,故而,从本来说,病位在头,由于天麻能“开窍(《日华子本草》)”而善治因头部病变所致的肢体麻木、半身不遂、语言謇涩等,且“助阳气,通血脉(《日华子本草》)”及“消痈肿(《别录》)”而除湿,所以,加用天麻,标本同治,一举三得!
三诊记述虽然还“下肢浮肿”,但由于二诊用了大量的消肿药,故而,此时的浮肿相比以前,肯定是减轻了不少,否则,后面四诊时就不会使用二诊的处方了。也正是由于四诊采用了二诊时处方,故而也可以间接说明二诊后的效果比三诊后的要好,故而继续使用。
从这个病案中我们可以得到:1、严格按照中医的规矩进行辨证,不能被西医所“诱惑”和“迷惑”;2、效不更方,如果对症,在“证”没有发生改变而收效的时候,继续用前方治疗;3、急则治其标,对于症状明显的,需尽快缓解症状以减轻人体不适;3、标本同治,不但在治疗肢体病变的时候还治疗引起肢体病变的“头”,而且在用补气血之品益气养血的同时,清理中宫,使人体更多更好的消化吸收。
病例3
王秋德,男,52岁。
初诊:1994年6月2日。左侧偏瘫(血栓)8个月,现症麻木、沉重,左半身汗出,身凉,纳可,便自调,舌紫暗,苔厚稍黄,脉沉滑,有痰。
处方:黄芪30g  当归12g  川芎10g  桃仁10g  红花10g  地龙10g  木瓜10g  怀牛膝20g  茯苓15g  泽泻10g  桑枝10g  丝瓜络10g  竹茹10g  天麻10g(先下)  半夏15g  
二诊:1994年7月9日。脑血栓后遗症,药后症无明显变化,舌淡红苔薄白,脉弦滑。拟化瘀通络之法。
处方:炙麻黄6g  菖蒲10g  远志10g  熟地30g  黄芪40g  葛根20g  地龙15g  川芎12g  赤芍15g  白芍15g  丹参20g  土鳖虫10g  桑枝12g  川牛膝15g  天麻10g  僵蚕10g  白芥子8g  胆南星8g  蜈蚣段8g  
三诊:1994年7月17日。药后症见好转,无不适,舌淡苔白,脉沉弦。
处方:炙麻黄8g  菖蒲12g  远志10g  熟地30g  黄芪60g  葛根20g  地龙15g  川芎12g  当归15g  枸杞15g  白芍15g  丹参20g  土鳖虫10g  木瓜10g  怀牛膝20g  天麻10g  蜈蚣2条  鸡血藤15g  竹茹10g  白芥子10g  
四诊:1994年7月25日。药后手麻,肢烦减少,面麻如前,乏力,纳少,舌暗苔白厚,脉弦滑。
处方:白芷15g  防风10g  白芍30g  胆南星10g  黄芪60g  当归15g  地龙10g  乌梢蛇15g  全蝎5g  白蒺藜15g  山萸肉20g  葛根20g  巴戟天15g  肉苁蓉15g  怀牛膝30g  防己12g
电针灸11次,大艾条 2支。
五诊:1994年8月21日。左半身不遂,左面及左上肢麻木,拘挛不适,舌暗苔白,脉沉弦。拟化瘀通络之法。
处方:生晒参15g  鹿角霜30g  山萸肉20g  水蛭10g  蜈蚣10g  僵蚕15g  全蝎15g  土鳖虫15g  节菖蒲15g  炙麻黄10g  地龙15g  杜仲10g  山药15g  白芥子10g  天麻10g  共为细末,装胶囊服。
六诊:1994年8月27日。面部麻木,外治方,中风后遗症。
处方:麻黄15g   桂枝15g  防风20g  羌活30g  独活20g  炙乳香20g  制没药20g  松节15g  木瓜15g  川牛膝20g  怀牛膝20g  川芎15g  红花10g  赤芍15g  白芍15g 丹参15g  川椒15g  艾叶15g  二剂,水泡,蒸后外敷。
七诊:1994年9月24日。口渴,饮水多4天,伴头晕,胸中烦,小便次多,舌淡苔白,脉迟(56次/分)寸滑。拟化气行水之法。
处方:茯苓15g  泽泻15g  猪苓10g  白术15g  桂枝10g  花粉10g 葛根30g  芦根15g  石斛10g  桔梗6g  生甘草6g  五味子10g  
八诊:1994年11月4日。缺血性中风后遗症,拟益气活血化瘀之法。
处方:鹿角片10g  生晒参10g  黄芪20g  当归10g  川芎10g  桃仁10g  红花10g  天麻10g  全虫10g  土鳖虫10g  地龙10g  白芍20g  水蛭10g  共为细末,装胶囊服。
九诊:1994年12月16日。口角溃疡,二便自调。
处方:黄连10g  半夏15g  生甘草10g  苍术10g  白术10g  葛根20g  厚朴10g  花粉10g  白芷10g  黄芪30g  当归15g  川牛膝15g  生地15g  茯苓15g  二剂。
另外,五倍子5g  黄连10g  细辛10g  为末外用。

【评按】
本例患者给我留下深刻的印象,并且由于为他诊治而结下深厚的友谊,他的子女、儿媳、孙子有病都来诊治。
回看这些诊治过程,有很多值得总结的地方。患者身高1.8米左右,平素健康有力,是单位的骨干职工,多年分居家属在农村,因此生活难有规律。51岁的时候突然发病,立即送医院急救,虽然竭尽全力,仍然留下难以消失的后遗症,左半身活动困难。单位将其家属接来照顾他的生活,70多岁的老父亲前来探视,他接受不了自己生活如此突然的变故,经常泪流满面,求治的心情自不待言。
一开始用补阳还五汤加减,后来用小续命汤与活血化瘀相结合,加用滋补肝肾,填精益髓,兼清郁热,虽然有一定效果,体力逐渐恢复,但是废用的肢体一直得不到恢复,面部的麻木感觉也时轻时重,至今20多年之后,患者已经75岁,还是半身不遂。
然而,这个患者经过药物治疗,心理疏导,逐渐接受了“康复”目的,有的时候不是为了完全治愈,带病和生存,重新回归社会和家庭,也是康复的重要目的。患者逐渐接受了这些理念,开始走出去,不再躲避同事和工友,拖着不太灵活的身躯,满身大汗,行走在省城的便道上,逐渐开始锻炼,渐行渐远,有的时候达到10公里左右,他的布鞋几天就换一双,坚持不拄拐,脚一拉一拉地顽强行走,很远就可以听到他行动的声音。后来,他购买了小三轮车,经常骑着这个小三轮车到处活动。
由于坚持不懈的康复锻炼,以及后来坚持服用胶囊,补肝肾,强筋骨,他至今仍然顽强而快乐地活着,而同期患病的有些病友,有的早已离开人间,有的不出屋,不下楼,已经多年了。
由此可见,坚强的心理,与强壮的身体一样,都是非常可贵的。
【姬】
都说医患关系很难处理好,其实,关键是看你用心还是不用心,谁都有没有治好病的时候,不过,只要实意对病人,以心换心,人心都是肉长的,医患关系一定会很好。看看更多的民间中医,基本没有谁被患者捅刺的情况(也许是我信息太少的缘故),个中缘由,我就不多说了。
我的老师曹东义先生用其仁心对待患者,不但很好的“经营”着医患关系,而且,还把一个对生命失去信心、对见人都感到羞涩的人之心给改变过来了,心病还需心来医,由此可见曹东义先生对病人付出了多少心血!
有人说“没有治不好的病,只有治不好病的医生”,听起来好像没问题,但是,这个就和理论上的“真空”一样,仅仅存在于理论上,从古到今,找一个100%治好病的大夫出来?(如果抬杠的话,就会说某某某,治好了一个感冒,之后,死了,一辈子治好了一个病,100%)。临床上,病在时刻变化着,在治疗的过程当中饮食、情绪、气候、居住环境工作和生活压力等因素都能导致病的变化,不好把握,即使是住院患者,有时候病情都难以把握;更有,有些病是不可逆的,比如一些衰老性病变、脊髓神经彻底损伤性疾病等,所以,大夫有治不好的病,是正常的,不过水平有高低,一般来说,治愈率高的,大夫水平就高,治愈率低的,水平就低。
当然,没有治愈不等于没有疗效,也就是我们平常说的“见效”。这个患者,虽然没有治愈,但是很见效,这点,看就诊时的记录就能知道。
慢性病,治疗的时间就应较长,在治疗的过程中,曹东义先生还是针对中风患者治病求本,用天麻、菖蒲、远志等治脑,以半夏、南星等祛痰,以黄芪、当归、白芍等补益气血,再加用活血化瘀等药物来进行治疗,本应治愈,但由于其他原因,只能“收效”。
看了这个病案,至少有三点很值得我们借鉴:1、葛根的应用,很有高妙。我们知道葛根具有解肌退热、生津止渴、升阳止泻、通经活络、解酒毒的作用,临床治疗“项紧”效果不错,不管是中医上的受寒受热所致,还是西医上的脑血栓、脑溢血、高血压所致,都能起到一定的作用。我们知道“紧”则致颈部的气血流通不畅,葛根缓解之后,可以畅通气血。中风患者,病位在头,更多的表现在肢体,而脖子就是中间的枢纽;还有,人体从饮食物吸收的营养物质和水液,也是通过脖子上达于头部的,一旦脖子出现了郁堵,则头部的气血供应就会受到影响,故而,只要是头部的病变,加用葛根来治疗,一定会增效。这也是我的临床经验之一。2、外用腾药或散剂,直达病所,内外结合,相得益彰。所以临床上遇到能外用治疗的病证,就需考虑应用。3、峻猛昂贵之品,做成散剂装于胶囊中服用,出于仁心,能减轻患者负担;出于仁术,散着散也,通经活络,效果不错。
病例4
果振英,男,58岁。
初诊: 1994年9月18日。脑血栓后遗症,现左半身不遂,活动不便,口味差,纳可,时头晕,左下肢浮肿,血脂高,胆固醇8.5,三脂3.39,血压105/75mmHg,舌暗,伸舌稍右偏,苔薄白,脉沉细。拟益气健脾暗,利湿化痰,通络之法。
处方:防己12g  黄芪30g  川牛膝15g  怀牛膝15g  木瓜10g  车前子20g  当归10g  赤芍15g  白芍15g  冬瓜皮10g  丝瓜络10g  党参15g  竹茹10g  菖蒲12g  四剂
大山楂丸2合,2丸,2次/日。
茶饮方:银杏叶100g  白蒺藜100g  大黄50g  枸杞200g  焦山楂200g  决明子200g  泡水服。
二诊:1994年12月3日。血脂降,胆固醇8.19,三脂2.63,时头晕,胸闷,气短,足肿,舌淡苔白,脉沉尺滑,足内翻。
处方:半夏15g  白术15g  天麻10g  茯苓30g  泽泻30g  苍术10g  制首乌30g  决明子15g  灵芝10g  丝瓜络10g  防己10g  木瓜10g  怀牛膝15g  川牛膝15g  黄芪30g  白芍30g  车前子10g  杜仲15g  寄生15g  十剂。
三诊:1994年12月10日。药后浮肿减轻,惟时有胸闷气短。
处方:+瓜蒌15g  桂枝10g  甘松10g  丹参10g  葛根30g
四诊:1994年12月18日。药后浮肿,胸闷稍好转,乏力较前减轻,足内翻减轻。
处方:加银杏叶  鹿角片  枸杞子  女贞子,黄芪加大剂量为45克
【姬】
这个病案记述,不但有中医的表述还有西医的记录,用药后不但有中医症状的改善而且还有西医的治标下降,很是不错。
此例患者,中风后遗症,从浮肿、舌暗、脉沉细,就可以知道此为痰瘀互结,津液布散失常、血瘀内阻所致,由于脾为生痰之源,故而,健脾利湿为第一治法,除痰开窍加活血化瘀为正治,由于气对津液由布散作用、对血有推动作用,故而,健脾利湿、活血化瘀时加用补气药则疗效更好,这里,曹东义先生就加用了黄芪贺党参,深明“气为血之帅”的道理。
大山楂丸,消食导滞,不但从中医的角度来谈可以健脾胃,而且从西医的角度来谈有很好的降血脂作用;茶饮方,通便降脂,稳定血压,很不错,这两个方剂的使用,得以二诊时指标下降。
由于健脾祛湿利小便药物的应用,二诊时由“下肢浮肿”变成“足肿”,说明很有效,关于“脚内翻”,一般的脑出血后遗症都有,不过一诊没有记录而已,这里不能认为是新添的“表象”。
既然有效,就不更方,不过此时患者以“胸闷、气短”为主诉,故而处方在前方的基础上加用了更多祛痰湿、祛风湿的药物。由此可知,三诊时“药后浮肿减轻”为用药后的必然。
病来如山倒,病去如抽丝,虽然诊断准确用药得当,不过,治疗还需一个过程,也就是说人体的“损伤修复”需要时间,但是,有时候患者是心很急的,这个患者也许就是这样,二诊开药十剂,一天一剂,需要服用十天,可是这个患者却在七八天后就过来三诊。曹东义先生为了更多减轻胸闷气短这个表象,故而又加用了瓜蒌、桂枝等药物。
四诊时,诸症减轻,肾主骨藏髓,故而,加用补肾之品以收功。
从这个病案我们可以得到:1、借用中药的西药药理,在不违反辨证论治的原则下,可以用中药来治疗西医上谈的一些东西;2、标本同治,说起来很简单,但对度的把握却有些困难,临床上,如果患者对表现出的症状难以接受,这时就应以治标为主而消除症状;3、脑髓为中医上说的精,由肾所管,故而,对于中风后遗症的治疗,加用补肾之品,效果更好。
病例5
李秀芝,女,65岁。
初诊:1994年6月17日。脑梗塞后遗症,现头晕沉,以上午为甚,欲寐,纳差,下肢浮肿,时拘挛不舒,膝关节痛,胃酸多,舌淡苔薄白,脉沉右关滑。拟益气化瘀,祛湿通络之法。
处方:黄芪60g  桂枝10g  防己10g  薏苡仁30g  地龙10g  赤芍15g  白芍15g  川牛膝15g  柴胡6g  升麻6g  葛根20g  当归12g  杜仲15g  车前子15g  桃仁10g  红花10g  枳壳10g  生麦芽15g  木瓜10g  四剂。
二诊:1994年6月27日。药后症情平稳,现时有左腿抽筋,纳谷不香,嗜睡,舌淡,苔薄白,脉沉弦。拟益气活血利湿之法。
处方:黄芪60g  桂枝10g  防己10g  薏苡仁30g  地龙10g  白芍30g  川牛膝15g  柴胡6g  升麻6g  葛根15g  当归10g  杜仲15g  藿香10g  砂仁6g  桃仁10g  红花10g  炙甘草10g  炒麦芽10g  五剂。
三诊:1994年8月1日。7月16日药后肢体活动好转,拘挛已多日未作,惟近1周纳差,恶心,便溏,腹胀,舌淡,苔白,脉沉滑。
处方:苍术10g  厚朴15g  茯苓15g  半夏15g  陈皮10g  竹茹10g  藿香10g  佩兰10g  砂仁10g  木瓜10g  葛根30g  荷叶10g  焦三仙10g  鸡血藤15g  丝瓜络10g  三剂。
医师:曹东义
【姬】
对于病态虚实的诊断,有好多种方法,其中一种就是“休息后缓解的,为虚证;休息后加重的,为实证”。此例患者病情,头沉以上午为重,属(晚上)休息后加重的情况,为实证,结合脉滑、浮肿、关节痛等情况,知为痰湿所致,故而加用防己、薏苡仁、车前子、木瓜等以利湿(通小便以给邪出路);加用白芍一者防止利湿药的伤阴,二者其本身具有的利尿作用还能更好的祛湿;结合西医的诊断结果“脑梗塞”,知有血瘀存在,故而加用地龙、赤芍、当归、桃仁、红花来活血通络;头晕的直接诊断为气血不足所致,且用药讲究气血结合,故而,加用大量的黄芪以补气,既可缓解消除头晕的表象,又可补气以行血,使活血化瘀之品能更快的收效、可补气以布散津液,使祛湿药能更快的达目的;柴胡、升麻、葛根、枳壳都有升提之效,可使气血更快上达于头而消除头晕这个表象的同时,理气使气畅,气畅则血瘀能更好更快的被消除;桂枝以达上肢,川牛膝以达下肢,加用麦芽护胃;和前面用药经验一样,中风患者需补肾益养精,这里,曹东义先生用了杜仲,补肾的同时还有强筋骨的作用。
正是如此用药,二诊时“症情平稳,现时有左腿抽筋,纳谷不香,嗜睡”,说明一诊时出现的头晕沉、下肢浮肿、胃酸多等情况几近消失。此次的处方,去掉赤芍、车前子、枳壳和木瓜,加用藿香、砂仁、和炙甘草,继续补益气血、活血化瘀、理气利湿的同时芳香化湿,让湿邪从外而散,这点很是巧妙:湿邪留于肢体,用祛湿利尿之品除“大湿”给邪以出路的从小便外排,很是不错,但对留有的“小湿”,根据就近原则,芳香化湿的从皮肤外排,则效果更好!还有,芍药配甘草,缓解痉挛抽筋,效果好。
三诊的记述,服用上药之后,效果不错。
从这个病案中我们可以知道:
处方,要做到有方有药。焦树德老先生在《用药心得十讲》中谈到“有方无药,意思是说你虽然找到了前人的一个有效方剂,但你没有根据病人的具体情况去加减药物,所以效果不会好;有药无方,意思是说只有头痛医头、脚痛医脚的各种药物,没有方剂的组织原则或前人有效方剂的借鉴,疗效也不会好;而有方有药,意思是说你开的药方,既符合辨证、立法的要求,又有前人有效方剂的借鉴或是按照方剂组织的原则,根据理、法的要求,组织成了方剂,选用了比较恰当的药物,药与药之间有着有机的联系,这样的方药就会达到满意的效果。”
注意中西医结合,只要找到结合点就成。这个患者的处方,就是借用了西医检查出的“脑梗塞”而用活血化瘀的药物以收效,很不错。
解决头部气血不足问题,直接补益的同时加用升提之品,效果更好。
气为血之帅,血为气之母。活血利湿的同时加用补气理气之品,效果更佳。
祛“大湿”用利尿法,祛“小湿”用芳香化湿(发汗)法。
当然,此例患者的病情,其病性为寒,如果再加用温里之品,也许会更好。
病例6
张文庆,男,47岁。
初诊:1994年7月29日。右侧面瘫2天,风吹引发,曾有左侧面瘫史,现时有头晕,便溏,舌淡苔白,脉浮缓。拟疏风通络,缓急止痛之法。
处方:防风10g  僵蚕15g  全蝎10g  蝉蜕10g  川芎12g  羌活10g  姜黄10g  荆芥10g  当归15g  白芍15g  葛根30g  炙甘草10g  三剂。
电针灸7次
二诊:1994年7月31日。面瘫,药后病情逐渐稳定,现时有头晕,耳鸣,口中异味,纳可便调,舌暗苔白,脉滑。
处方:黄芪15g  菖蒲10g  菊花15g  防风10g  僵蚕15g  全蝎10g  川芎12g  羌活10g  姜黄10g  荆芥10g  当归15g  白芍15g  葛根30g  白芷10g  炙甘草10g  白蒺藜10g  四剂。
【姬】
中风,中医上有外风和内风之分,外风为感受外邪(风)所致,内风又叫脑卒中、卒中等,多由于气血逆乱、脑部血脉痹阻或血溢于脑所致,具有起病急、变化快,具有风邪善行数变的特点。
中风,还有中经和中络的不同,《金匮要略•中风历节病脉证并治》中谈到“邪在于络,肌肤不仁。邪在于经,即重不胜”。中经,病情较重,《医学正传•中风》云“外无六经之形证,内无便溺之阻膈,但手足不遂,语言蹇涩者,此邪中于经也”;中络,病情较轻,证见口眼㖞斜,肌肤不仁。
这例患者,就是中络,虽然在《伤寒论》中谓之桂枝汤证的“中风”,临床上也有人用桂枝汤加葛根来治疗,不过,对于轻证效果好,对于这个“曾有左侧面瘫史”的患者,兼有头晕、便溏之人,桂枝汤之力显然不足,这里,曹东义先生用防风、荆芥、羌活、僵蚕、全虫、蝉蜕、川芎、姜黄祛风活血,葛根祛湿解肌,当归活血补血,白芍、甘草养肝柔筋,全方共用,祛风之力强大。虽然当归有润肠之功,对于便溏不利,但有葛根的止泻作用存在,而且这些祛风活血之药有伤阴之弊,故而,在当归和白芍养血滋阴作用下,不但不会致便溏更甚,且能减少甚或消除祛风药物带来的弊端。二诊时的“便调”就说明了这点。
由于药物对症,故而二诊时“药后病情逐渐稳定”,效不更方,继续应用前法治疗的同时,加用黄芪益气、石菖蒲祛湿,更加用白芷、白蒺藜以祛风。
处方加的菊花,有消除头晕这个表象的作用。
从这个病案我们可以得到:1、面瘫也是出于中风的范畴,治疗时也是以祛风为主,不过,由于这是外风,故而以散风为主;2、横看成岭侧成峰,远近高低各不同,从不同的角度来治疗,就有不同的方剂,只要有理可讲,结果有效,就不为错。               
病例7
冯希彭,男,74岁。
初诊:1994年8月27日。脑梗塞2月余,失语,二便失禁,右侧偏瘫。
处方:胆南星10g  橘红12g  天竺黄8g  郁金15g  石菖蒲12g  川芎15g  地龙15g  赤芍15g  丹参20g  水蛭10g  黄芪40g  党参15g  葛根30g  远志10g  三剂。                           
二诊:1994年9月1日。多发脑梗塞,右侧瘫,失语,褥疮,二便失禁,消瘦,药后症稍好转。
处方:胆南星10g  橘红12g  天竺黄8g  郁金15g  石菖蒲12g  川芎15g  地龙15g  赤芍15g  丹参20g  水蛭10g  黄芪40g  党参15g  葛根30g  远志10g  川牛膝15g  怀牛膝15g  焦三仙10g  炒白术15g  茯苓15g  三剂。
药后稀便9次,末散再服。
                    医师:曹东义
【姬】
这个病案,也是没有舌脉的记述,不过,百病皆为痰所致,中风患者更是如此,由于有二便失禁的情况,故而加用补气药很是对症,因为“气有固摄作用”。
一诊的处方,还是结合了西医的诊断结果——脑梗塞,故而,还使用了大量的活血化瘀药物。由于诊断比较准确,所以只用了3剂药物,就有所好转。
效不更方,稍有加减,继用。从用药3剂“药后稀便9次”可知这是“痰从下泻”,因为这个处方里面没有什么泻药(白术量大致泻,量小止泻,虽然用药较大,但是处方中还有黄芪、葛根的升提止泻,还有茯苓的渗湿利小便以实大便)。
慢病慢治,既然药已对症,遂将煎煮之品研末成散,较长时间服用,以期“散者散也”的除痰湿、固二便、通“梗塞”。
从这个病案中我们可以得到:中西医结合,结合点很关键;欲速则不达,汤剂“荡”之后,对于慢性病,需要散剂缓调。
这个患者也许是卧床时间太长,出现了褥疮,此时如果加用凤凰衣则更好,这是我在临床上的经验,这点,也写到《中医师秘藏的小验方》中。前段时间我回西安,一个西医朋友就给我说自己在病房里遇到一个褥疮病人,用了很多办法效果不显,后看书之后用凤凰衣外用,很快见效且治愈,并感叹“中医用好了真是神奇啊”。
小结
从曹东义先生的这7个病案中,我们可以借鉴到:
1、中西医结合,必须要找到结合点。
2、处方用药,照顾胃气很关键。
3、百病皆为痰所致,特别是中风患者,用祛痰药很关键。
4、有是证,用是药,不管是脑出血还是脑梗塞,在找结合点时更需根据现症进行中医辨证,不能刻舟求剑。
5、中风患者,注意天麻、葛根、石菖蒲的应用。
6、中风患者,注意补肾药的应用。
7、慢性病,注意效不更方,汤剂“荡涤”之后,丸散缓治。
8、标本同治时,注意标本的用药比例,把握各自的“力度”。
9、中风患者,清理中宫很关键。
10、针对中风患者,治身更需治心。
11、用药注意内外结合。
12、仁心仁术,峻猛昂贵的药物注意做成丸散服用,不但可以减轻这些药物带来的毒副作用,而且更能减轻患者的经济负担。
13、临床治疗,必须做到用方有药。
14、“大湿”可以用下法(利尿或者通便),“小湿”可用汗法。
15、中风有内外之别,有中经和中络的不同,临床用药需注意辨证。
16、痰湿的祛除,上可用吐法,下可用泻法,外可用汗法,临床治疗,根据具体情况选用具体治法。
病例1李祥,男,成。初诊:1994年5月27日。高血压病,并发脑血栓,145/120mmHg,镇肝熄风汤加减。处方:怀牛 ...
引用 1# | 马京雪 发表于 2017-8-31 10:44 AM

短短的一个病案,就能看出曹东义先生二三十岁时的临床功底就相当不错!


马大师,您的水平也很[高]哦
1

评分人数

评分坛友同时说:
曹东义 说:感谢陈先生鼓励! 丑媳妇早晚见公婆,立足于真案例才能找规律。
学习.
交流.
提高.
回复 6# 马京雪

内行看门道,外行看热闹。现在,静心思考,踏实做学问的人真不多了,特别是医案,外行看起来特别枯燥乏味,即使一些内行,也不愿意看医案,说真的,这些人的中医之路就少了很多“风景”。
门诊医案记述,不可能象有人是说的既往史没有,现病史不全,主诉没有说太清等,只要能诊断清楚就成,要么怎么有“望而知之谓之神”的说法。这个就如桌子脏了,擦干净就成了,不要过多的记述什么时候弄脏的,为什么脏的,除非你对这个脏污不了解,不知道如何清洗的时候才“解铃还须系铃人”的问“因”,由于血瘀、气滞、痰湿水饮、积滞等都可以处理,故而,对患者或其家属问的不多,记述不多很能理解也很有必要(说必要,是因为能节约时间,否则,一个上午能看几个人?)。
我的老师曹东义先生,很少谈病案,很少谈临床,故而有人就说其临床不大好,事实胜于雄辩,通过原汁原味的病案,看诊治思维,看用药特点,看临床经验,我之幸!
旅游之路,风景点很多;人生之路,让自己提高能力的事很多;中医之路,能让自己学习的医案很多。有缘,就可以看看曹东义先生的病案!
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评分坛友同时说:
曹东义 说:素面朝天,让杏林同道批评,实在是战战兢兢。本来是“袖里春秋”
短短的一个病案,就能看出曹东义先生二三十岁时的临床功底就相当不错! 马大师,您的水平也很[高]哦
引用 7# | xychen 发表于 2017-9-1 10:28 PM

感谢陈先生鼓励! 丑媳妇早晚见公婆,立足于真案例才能找规律。
向您学习.
学习中医,应用中医,研究中医,发展中医。
内行看门道,外行看热闹。现在,静心思考,踏实做学问的人真不多了,特别是医案,外行看起来特别枯燥乏味, ...
引用 8# | 姬领会 发表于 2017-9-4 08:40 AM

素面朝天,让杏林同道批评,实在是战战兢兢。本来是“袖里春秋”。
众目睽睽之下,坦诚相见,有人喜欢,有人反感。
很多喜欢的是,打扮之后的亮相,不喜欢去了油彩的本人。
学习中医,应用中医,研究中医,发展中医。
感谢陈先生鼓励! 丑媳妇早晚见公婆,立足于真案例才能找规律。向您学习.
引用 9# | 曹东义 发表于 2017-9-4 10:38 AM

引你所言:

读经典,做临床。
学习.
交流.
提高.
中医之根在于临床,几千年的中医发展历程中唯有病案才是真正的能够体现理论与实践完美结合的真谛,对于现代病案能够做到原汁原味的不多,能够做到我的老师曹东义先生这样的中医人更是凤毛麟角,敢于公开原汁原味的病案需要一种勇气。不隐恶,不虚美是一种胸怀,脚踏实地才能走得更远,我比较看重的是上世纪八十年代以前的医书,病案比较看重民国之前的病案,不是我恋古,而是看了很多现代病案感觉杜撰的多,真实的少,唯先生的病案原汁原味堪为杏林楷模,足以启迪后学,为后世法。
     书本只能示人以规矩,不能示人以巧。对于病案以及中医的学习各取所需,为医者只有广闻博采,每日精进,方能在临床上游刃有余。每个人都是在不断的自我否定之中成长历练,宽以待己,严以律人,非君子之风。
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