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谈谈个人对急慢性肾炎水肿病机与证治的粗浅体会

关键词: 急慢性肾炎水肿      传统中医辨证           中医药治疗

                       急性肾炎

急性肾炎,大多由外邪风、寒、湿、热,或皮肤溃疡及其他病灶感染,外因是病变的条件;肺肾阴虚是病变的内因基础,外因通过内因而起作用。等病儿童,青壮年发病率较高,在临床一般常见的有两型,即风寒型与风热型,现简述如下:

(一)  风寒型:寒邪侵袭,首当犯肺,肺失宣肃,三焦气化失调,水液不归正化,溢于肌肉皮肤之间,发为水肿。

(1) 临床表现:恶寒发热,咳嗽短喘,头面及四肢浮肿,严重者或伴胸水、尿少、色黄、大便秘结、口渴、周身关节疼痛不适。舌苔薄白,脉浮紧或沉紧。

(2) 立法:宣肺解表,通调三焦水道。

(3) 方药:“麻杏石甘汤”加减:麻黄(去节) ,研炒杏仁,石膏,甘草,射干,紫苑 ,茯苓,桑白皮,冬瓜皮,生姜,若伴胸水者,加苦葶苈;若肿甚者加麻黄。

(4)方解:本方系由麻杏石甘汤,射干麻黄汤合方加减而成,用麻杏石甘汤外解寒邪,内清里热,宣通肺阳,气化三焦,使阳气外打皮肤肌肉间隙而消水肿。射干麻黄汤,开上源以宣肺解表止咳平喘利下源,调理三焦气化,下输膀胱以行气利水消肿。
利水消肿必须得宣通肺气,药如麻黄,杏仁,再加利水之桑白皮,冬瓜皮,茯苓皮,生姜皮等,只有宣肺,才能达到利水消肿的目的。

(二)风热型:风邪袭表,入里化热,肺蕴毒热,肃降失司,影响三焦气化,火热病证遂生。

(1)临床症状:发热头痛,咽喉红肿疼痛、咳嗽、气喘、黄痰粘稠、口渴喜饮、面部四肢由轻到重水肿、小便少黄赤兼烧痛感、大便干。

(2)立法:清宣肺气、双解表里、泻火解毒、疏通三焦

(3)方药:桑菊银翘散加减  霜桑叶,杭菊花,薄荷,射干,双花,连翘,石膏,板蓝根,蒲公英,桔梗,杏仁,元参,甘草。

(4)方以银翘散合桑菊饮复方加减,用桔梗,杏仁,桑叶,荷花,薄荷,散风清热解表,宣降肺气,寓有清热平肝之意,不仅可以解除咳喘,同时还可平肝降压利水之作用。双花,连翘,蒲公英,板蓝根,射干,清热解毒,并医咽喉红肿疼痛,清除感染之病灶。
   以上对急性肾炎水肿病的阐述是结合临证实践体会写的,所以在这里就不重复立病案了。 凡上部水肿,发腠理,汗法消肿;凡下部水肿,利小便既可消肿。但无论是治疗上部水肿发汗或治疗下部水肿利小便,均离不开宣发肃降肺气。肺气得宣发,才能发汗消肿,肺气得肃降,才能气化三焦,通调水道,下输利小便消肿。

               慢性肾炎

  慢性肾炎的水肿病机总由脾肾阳虚,无权制水,肝失疏泄,肺失宣降,三焦气化失职,水不随经敷布,而泛溢肌肤,病发水肿。

  水肿病的发生,与三焦气化功能有着密切关系。三焦的焦字代表着机体各脏腑间气化着阳气,如肺为水之上源,又种一身之气,举于隔上,其肺中的阳气,主上焦的气化,即水由气化滋养脏腑敷布周身,濡养五官九窍,四肢百骸。若肺阳虚,宣发肃降无力,不能气化上焦,就不能通调水道,下输膀胱,因肺司皮毛,故水液不归三焦,泛溢渗入皮肤间隙而成水肿。i因肺主上焦,凡头面,上肢,胸腹水肿,离不开麻黄桔杏汤辛温宣肺发汗消肿。

  脾后天生化之源,主运化水谷精微与渗利水湿,即内经所云:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行,和四时五脏阴阳,揆度以为常也”,故在五行为土生金,金生肺的理论。脾居中焦,若脾阳虚,升降失司,不能气化三焦,运行水湿,则会发生脘痞腹胀纳差,因脾主四肢肌肉,故四肢肿胀沉重。故在治疗用药上采纳温中散寒,行气消胀,活血利水的方药,如厚朴半夏苓术汤加减,药如:厚朴,半夏,炙草,石斛,生姜,白术,茯苓,桂枝,泽泻,当归,桑皮,砂仁。

    因腹为脾之外侯,脾阳虚,不能运行水湿,故腹胀脘痞,则用白术能输脾气,茯苓助白术渗湿利水升阳,厚朴,半夏,生姜芳香化湿理脾,辛开若降温胃除胀。砂仁醒脾胃以增食欲,胃喜润恶燥,故用石斛以防厚朴,半夏过燥伤阴,四肢为诸阳之末,又为脾所主,脾阳虚,阳不能布达四肢,故用茯苓、桂枝、当归温经通阳以消四肢水肿。

    肾位居于下焦,藏精、主水、司气化、权二便,与上焦肺有密切关系,故有金水相生之论。若肾阳虚,气化无权,在上则影响肺的肃降,在中则影响脾的健运,在下则影响水浊的排泄功能。由此不难看出,上焦属肺,中焦属脾,下焦属肾,肺,脾,肾三脏主宰三焦的气化功能,三焦气化正常,疴疾不生。三焦气化失常,则水液泛滥而妄行,外则泛滥经络而现水肿,内则浸渍脏腑,阻滞气机,雍积而为腹水。总之,肺肾之间,借中轴脾的气化升降上下交通,肾、水由气化而升,肺、气能化水而降,中医治病历来是整体宏观,对于调理三焦气化,不能孤立地对待。

(一)慢性肾炎,突发急性水肿,其原因不外活动或劳累过度,久病及肾,活动或劳累过度损伤肾气,无权治水而致水肿;其二邪之所凑,其气必虚,或外感风寒,寒邪袭肺,而致肺气不宣,脾运失职,致三焦气化失利而治水肿。

(1) 临床表现:恶寒发热、咳喘身痛、胸闷、咽干咽痛、渴而不多饮,头面及上肢高度浮肿,小便溲少、色黄、腹胀、便溏、食纳不佳、苔薄、脉浮弦数。

(2) 立法:宣肺通阳、解表清里、开源运脾、气化三焦。

(3)用越婢加术汤,宣肺通阳、解表清里、启动中焦、气化三焦、利水消肿。方药:麻黄,杏仁,白术,石膏,云苓,柴胡,黄芩,桂枝,白芍,薄荷,荆芥,桔梗,前胡,泽泻,方中麻黄宣肺利水平喘,桔梗、杏仁提壶揭盖,宣肺止咳平喘,利水消肿,合云苓、泽泻,有开上源,利下源之功。白术、泽泻运脾启动中焦,佐柴胡、黄芩气化三焦,薄荷、荆芥疏肝祛风以消头面水肿,增连翘、赤小豆消除咽喉肿痛,桂枝、茯苓气化下焦,佐茅根、生地凉血解毒以利小便。

(4)脾阳虚,水湿泛溢,脾居中焦,属湿土,得阳则能运化水湿,归顺三焦,若脾阳虚,无权气化水湿,湿无出路,停聚脘腹则生腹胀,溢于四肢,则四肢肿胀。母病及子,脾失健运必然影响肺气的宣发肃降,肺失宣降,不能气化三焦,通调水道,下输膀胱,由于肺居上焦,主气、司皮毛,故全身高度浮肿。

临床证诊见:头面及四肢高度水肿,腹胀如鼓、畏冷、食欲不振,小便清而多,大便稀溏,腹微痛,喜热喜按。面色苍白、舌质淡、舌体胖大、边有齿印、苔薄白、脉沉细迟缓。

立法:温运脾阳、行气利水。

处方:四逆五苓汤:制附子,干姜,炙草,茯苓,桂枝,猪苓,白术,泽泻,厚朴,腹皮,杏仁,生芪。

方释:本方以四逆、五苓散合方加减为主,由于命门火衰,不能气化脾土,导致脾阳虚,故用制附子温补命门火,复阳气化,干姜、炙草温脾阳,合白术、茯苓以运脾转输。用茯苓、桂枝气化利水;用厚朴、腹皮,猪苓,泽泻行气利水,消胀;黄芪,杏仁益气宣肺,大气敷布,三焦开通,其水自利。

(5) 肾阳虚,水邪泛溢:肾居下焦,藏精、主水、司二便,主一身阴阳之气化,若肾阳衰,气化失调,水邪泛溢,上可凌心,阻遏心阳,则发生眩晕、胸闷、短气,经脉不通则肿胀畏冷。射于肺,则咳嗽痰喘,皮肤肿胀,逆于胃,则心下痞满、腹胀、食欲不佳,聚于下焦,则小便癃闭,或点滴不爽,下肿高度浮肿,腰酸痛重,步履艰难。面色黎黑,舌质淡,苔白,脉沉细。现举一例与同道共赏:

  郭某、男、34岁、教师、74年东初,由于素体禀赋不足,复因感受风寒之邪,壅阻肺气,肺阳虚,不能宣发素降,通调水道,下输膀胱,气化三焦,而致水邪不归正化,泛溢皮肤,形成水肿。肺肾为母子关系,肺阳虚,势必导致肾阳虚,肾阳虚不能气化三焦水湿,而致水湿泛溢,形成全身性高度浮肿,腹大如翁,胸腹腔积水,下肢按下不起有凹陷,小便短少不爽,色白、无苔,舌质淡,面色苍白或黎黑,头眩晕,脉细迟无力。中医辩证:肺脾肾三脏阳虚,三焦气化无力,而致水邪泛溢。

立法:急则治其标,先开通中焦,温胃消胀进食,方用香砂六君子汤加减,待饮食正常,再行消水,方用五苓真武汤,重点温阳行气利水,方药:生黄芪,茯苓,白术,泽泻,桂枝,白芍,制附片,干姜,猪苓,厚朴,腹皮,青陈皮,炙草,大黄。
方解:方用黄芪、白术、茯苓、泽泻益气利水,桂枝、白芍调理气血,附子温肾阳,干姜温脾阳,厚朴、腹皮、猪苓、大黄消肿行水,青陈二皮,最善调理人体气机,用于疏肝行水。方中诸药共凑,健脾、益气、疏肝行水,温阳气化宣通三焦。由本方出入加减30余剂,基本好转,为巩固疗效,又进14剂,半年后访问,能干轻微活。


                                 







                                        2008年9月21日
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