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攻补行水并举对晚期肝硬化腹水证治浅探



                                       蒋治万


  关键词:肝硬化腹水   辩证论治   中医药疗法

  我国传统中医学中没有肝硬化病名一词,中医认为肝硬化病属于祖国传统医学中的“症,痞,癖,积”等范畴。但不能盲目地一概而论地认为都是肝硬化,它概括了腹腔内的一切肿块。
  这些肿物因部位不同而分属脏腑。如“难经,五十六难”说:“肝之积曰肥气,在右肋下,如覆杯,心之积曰伏梁,起脐下,大如臂,上至心下,脾之积曰痞气,在胃脘,覆大如盘,肺之积曰息贲,在右肋下,覆大如杯,肾之积曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无定时。” 但后世历代医家不按脏腑分类命名,大抵偏于右者为肝肿大,偏于左者属脾肿大。古人认为腹水的形成与腹内积块有关。如土旺则能胜水,今脾肿大,土衰脾虚,不能制水,三焦气化失职,水无出路,停聚腹内,形成腹水。肝属木,性条达,主疏泄,机体气血,若肝郁不舒,气质血瘀,血瘀则水停,因水血同源,所以然者,血不利则为水,水居于腹腔,则成水症。凡腹中不论有何肿物,聚块,应视为恶侯。若不及早治疗,待肿块长大,则脘腹鼓急,胀满已成,虽扁鹊再生,岂可疗乎?正如内经所云:“夫病已成而后药之,乱已成而后治之,噼如渴而穿井,斗而铸器,不亦晚乎。”用王肯堂的话说:“中满腹胀,内有积聚,坚硬如石,其形如盘,令人不能做卧,大小便涩滞,上传气促,面色萎黄。”我认为王师所分析形容的症候不无道理,该证惟肝横脾虚,气血凝滞而结块,久则块散则腹满,形成鼓胀。所以然者,腹水的形成与两肋的肝脾肿大,显然是因果关系,那么腹水为病之标,肝脾肿大为病之本,治病必求于本。所以说治疗本病必须抓住肝脾肿大这个切入点,也即抓住主要矛盾,次要矛盾迎刃而解。

【1】  引与脾的关系:
  肝属木,主疏泄,脾属土,主生化。肝的疏泄功能必然要靠脾精来供养才能正常疏泄之职,脾的生化功能必得肝的正常疏泄,才能运化之职,所以说肝与脾,木与土,是相互赖以气化,缺一不能调理脏腑气机的平衡。若干的疏泄功能失调必然要影响脾胃的升降功能。脾失健运,无能制水,肝失疏泄水无出路,水为阴邪,寒则收引,阻碍肝脾阳气,气不行水,聚于腹内形成腹水。所以说肝与脾是相互滋生,互相制约,相互依存的。如肝脏发生疾病,就得治疗未病之脾脏,这是遵循金匮:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之宗旨。

【2】 肝硬化形成的机理:
  肝硬化的形成是其有一定的病理过程,例如急性黄疸型肝炎,其病因病机是由肝胆脾胃湿热熏蒸,逼胆汁不寻常道而外溢肌肉皮肤发为急黄。但在治疗用药过程中以清热利湿为常规,如不顾及脾胃,留人治病,而一味盲目,过用苦寒清热利湿,图一时之效,其结果湿邪未驱正气先伤。如果在治疗过程中,利湿药偏重于清热药,则热随湿去,去湿热并清。相反,在治疗中清热偏重于利湿,则热虽清而湿滞留。
   湿为阴邪,亦伤伤人阳气,阳气即伤,正气先虚,脾阳虚,不能渗利水湿,肾阳虚,不能气化水邪,脾肾阳虚,三焦失于气化,水湿停留腹中,则成腹水,渗于下,则腿脚水肿,小便不利,由于治法失当,由急性黄疸型肝炎转化成慢性迁延性肝炎。
  西医认为肝炎后肝硬化是因肝细胞大量坏死,纤维组织增生等原因所致。中医认为脾肾阳虚,一派阴霾之象,则得有碍于肝的泄,肝气郁滞结久,肝脏血不畅,瘀凝肝络,肝功能减退,久之瘀凝益甚。肝之络脉窒塞不通,肝得不到气血的荣养,逐渐萎缩继则硬化。脾的健运,胃的受纳,靠的是肝的疏泄,肝功能衰竭,肝脏硬化,脾运胃纳的功能随之而衰弱,肝脾功能俱衰,三焦气化失利,水无出路,停聚腹中而成鼓胀,即现代医学之肝硬化腹水。由于肝功能损害表现于食欲减退,恶心,四肢乏力,腹胀,身面暗黄,下肢水肿,检查发现肝脾肿大,蜘蛛痣,肝掌。

【3】  晚期肝硬化腹水的证治:
    早在内经灵枢经,水肿篇中黄帝问曰:鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大色苍黄,腹筋起,此其侯也。医圣张仲景在其巨著《金贵要略》说:“肝水者,其腹大不能自转侧,肋下腹痛,实时津液微生,小便续通。”其鉴别点为肝硬化腹水,腹满,但全身不肿,而水肿只肿则全身水肿,尤以表现在面部和腿脚,小便不利。水臌与气臌的区别是水臌腹满不减,气臌者则时消时张,与心情畅怀和心情抑郁有关。
      在治疗该病用药的法则上我认为要攻补并举,温消同施。为什么要采纳攻补并举,温消同施的方法来治疗呢?  一、因为腹中之水,皆邪水,不攻它,是邪不驱正不安,所以首先要攻阴霾之邪,给水以出路。二、攻邪的同时必须佐以扶正,因本身阳气已衰,正气无力抗邪,若不佐以扶阳补正,势必导致腹水未去,正气更衰,到那时就有生命之危险了,望同道注意留人治病。三、 腹中之水,皆寒水也,寒则凝固,正如内经云:“寒则气不能流,温则消而去之”的提示。那么治疗用药上就必须采用温化行气活血解毒的药物来消腹水。医圣张仲景在其巨著《伤寒杂病论》中说:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之”的提示。这段经文虽不是针对肝硬化腹水,但提示寒湿与腹水,皆都为阴邪,同源而异名,其病机基本吻合。取象比类,人同天地自然万物造化一样,比如寒冬九天,河水结冰而不流,到春风送暖时,河水渐消而水流,从这一自然现象的启发,不难悟出肝硬化腹水的证治的奥秘所在。凡属寒,湿,水之病邪都属于阴邪,非阳不能化阴,非热不能消水,那么在治疗用药过程中必须益气扶脾,温肾气化,佐以疏肝行气,活血利水解毒这一法则,绝望之病才有可能转化为希望之光。实践证明我在临证中对于肝硬化腹水的攻逐阶段,善用伤寒经方五苓散加腹皮,厚朴,槟榔,制附子,大黄,炙甘草,每能获效。待腹水消退后,遵循金匮:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的宗旨,用香砂六君子汤开发中焦,调理脾胃,先进饮食,待中枢得复,使用真武汤加,味温肾气化,佐以疏肝活血,利水解毒的药物,疗效良好。
    前人对本病的病因病机认识各异,有的认为本病的病因病机为阳虚阴积,脾胃虚弱所致,我个人认为这一认识颇有点道理,因无阳度阴,气不化,则水聚,停与腹内故水胀。金元李东垣在兰室密藏卷上中满腹胀门说:“脾胃之气虚弱,不能运化精微而制水谷聚而不散,而成胀满。”这一论述虽不完整全面,但却抓着了矛盾的主要方面,切中了要害。朱丹溪在其“格致余论,鼓胀论中”说:“今也七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房事致虚,脾土受伤,传输之官失职,清浊混淆,隧道壅塞,气滞血瘀郁而为热,热留而久,热生湿,湿热相生,遂成胀满。”这一论述本,并病与脾肺肾有关,较脾胃派李东垣论述概全。明代张景岳认为:“然余察之经旨,验之病情,则惟在气水二字。”这一论点,虽言简意赅,却击中了病之本质。仔细推敲,不无道理:水血同源,靠的是气来推动运行,即气行则水行,水滞则水停,水为寒邪,必得温化行气,活血行水才是正治。我认为凡机体肌肤肿胀,病并本在肺,如急性肾炎之全身面目肌肤之水肿,就得从肺论治,因肺主一身之气,司皮毛儿而卫外,若腰以上包括面目水肿,就要开鬼门,洁静府,宣肺发散,其肿自消。肺为水之上源,属金,金能生水,肾主水,所以肺又为肾的母亲,子病治母,是先按未受邪之脏,宣肺素降,开通三焦,通调水道,下输膀胱,凡腰以下水肿必须利小便,此乃大法矣,治湿不利小便,非其志也。晚期肝硬化腹水,病根在脾与肝,当然与肺肾也有关联;脾为太阴湿土,在肝的正常疏泄下,得燥则升,得阳则运。若肝病变,疏泄失职,无阳不运,失燥不升,脾胃阳虚,气化失调,无权制水,三焦不通,水不归化,聚于腹中,便成腹水。所以说病标为腹水,病根在脾肝。在治疗用药的过程中,急则治其标,先用五苓散加腹皮、厚朴、大黄、附子之类行水利小便。待腹水退后,缓则治其本,用六君子加减健脾开胃,增进食欲,与时再用真武汤化载温肾气化,在此基础上佐以疏肝活血,通络利水解毒。

  下面列举一案与同道共赏:
    曾在79年秋初,诊一女性患者,54岁,即往有慢性肝史,由于治疗上的一些失误,加之女性心胸狭窄,情怀不畅,逐渐转化为肝硬化伴腹水。
    经某院检查已属晚期肝硬化腹水,住院40多天,效果非但不是不显,病情有增无减,出院回家准备后事。但儿女出于孝心,不忍让自己的母亲离他们而去,还想再尽心试试,经熟人推荐,请我就诊。望面色苍黑晦青,巩膜黄染,苔厚腻,中心黑,口干,不思水,胃纳差,腹大,色苍黄,腹筋明显,脐突,不能自转侧,两胁腹隐痛,小便续通不爽,大便各二日一次,不多,腹大四肢细,像蜘蛛般,脉现,沉细迟涩。
     认为肝肾阳衰,脾虚无权制水,急则治其水,水先用经方五苓散加味攻伐其水,组方用药如:茯苓,桂枝,猪苓,炒苍术,泽泻,腹皮,厚朴,白芍,炙附子,大黄,炒杏仁(研)  七剂,每日一剂,二煎、温服、徐徐服下,七季后腹水有减,觉饥,胁下腹中隐痛稍缓。病家来报喜曰:“有效”我持效不更方,坚持继服,第二疗程服完,腹水大减,饮食有增,胁腹痛消。为巩固疗效,再进一疗程(七天),二十一剂服完,腹水基本消退,饮食尚好,二便畅通。在上方中减去苍术用炒白术,减去猪玲用人参、炙草,去掉腹皮、厚朴,加入青皮、研杏仁,减制附子用量加重白芍量,把一个五苓散化载成五苓六君汤。在不影响利水的基础上,醒脾开胃,扶阳复阴,疏肝通络,活血利水解毒为正治,经三个月的精心调制,基本上能操持家务,干些轻微的手头活。
     对于肝硬化晚期的腹水,有些医家采用大戟,甘遂,芫花等烈性药品攻水,我认为病到晚期,大气下陷,元气已衰,还是用经方五苓散出入加减,留人治病较为稳妥,上面我举的一案,病情危险,但我采纳经风五苓散左右逢源,即排除了它的危险性,又要起死回生。
     如五苓散方中的茯苓性味甘淡,为天之阳,阳中之阴也,所以它能益气利水而走下。配辛甘温的桂枝,能气化三焦,通利水道,重用炒苍术,燥湿行气宽中运脾,佐猪苓、泽泻,加强利水。配腹皮、厚朴疏肝行气利水消胀,用生大黄饮水下行,增附子温阳化气,使阴寒之水,得阳则运,得热则行。待腹水退后,邪去必先安正,将五苓散化载,一变而成为醒脾开胃,温肾宣肺,疏肝通络,利水解毒的多面手,五苓六君汤。
     特别提示对本定要注意,凡精神萎顿,面色晦暗发青,声微,形肉大脱,腹大形似蜘蛛,深度黄染,或见脉象弦大数急者,或腹胀凸显鼓出,腹皮绷急者,治疗一般难以取效,予后多不良。
   






                                                       2008年9月8日
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五苓散出入加减治疗肝腹水,待腹水已收改用五苓六君汤临床治愈。要是早2个月,就好了。
为何这样说。
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