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浅述水气病用伤寒经方治疗的认识与体会

    作者     蒋治旺
     
     关键词:脏腑阴阳气化失调 、导致水饮证的产生、中医药辨证治疗
   
    这里所述的水气病并不是金匮所任所讲的风水、皮水、石水、正水、黄汗,而探讨的是《伤寒论》中所讲的“伤寒表不解,误下损伤脏腑阳气(正气)而导致各种水气痰饮病变的发生。”
    水为阴邪,其气为寒,故水为寒之气。寒性凝敛,寒则收引。水入于胃,由于脾胃阳虚,不能将水气化为津液,而反凝聚成饮成痰。所以然者,水气病也既包括了痰饮之病。总之,水气病是属于脏腑阴阳气血失调所产生的一种变证。
    水属阴邪,必得阳着气化,才能生成津液滋养脏腑组织,对于水气为病,必然是在脏腑的阳气受阻,或本身阳气禀赋不足,才形成水邪为病。早在春秋战国时,古人对水化生津液的全过程,已有较完整的认识了,如“内经素问经脉别论”就明确指出:“饮入于胃,游溢精气,上属于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五精并行,合于四时五脏阴阳,揆度为常业。”我认为,从这段经文分析来看,水入于胃,经胃阳的蒸化水下行,并摄取水之精气,上输于脾。。脾与胃即表里关系,所以脾能为胃行其津液,脾把水津上归于肺。即水津由脾至肺上升,正如内经所云:“地气上升为云”。水至上源高巅,借肺气的肃降通调,下输膀胱,水津四布,五精并行,亦正如内经所说:“天气下降为雨。”水的运行出路属三焦,三焦的通调靠肺的宣发肃降才能实现。肺的宣发称为浮,肺的肃降称为沉。水津下达肾脏,经阳气的气化,蒸腾、其清者,上升与肺,浊者归于膀胱而蓄之,排泄之。由此不难看出,水在体内的运行规律即为升、降、浮、沉,是由脾胃为轴,肺肾为轮,轴运轮行,轴滞轮停。对于古有“”少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”的说法,医家各抒己见,其释但都不尽人意,我认为:少阳属木,木能生火,此火属少火,少火生气,故能气化水脏。气由水生,上升于肺,肺才能行宣发肃降。水由气化,下交与肾,即金生水,金水相生。故肺与肾是在少阳气化的作用下,相互资生,所以说“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏”。
   
    下面就水气病用经方分类证治:
   
    (1)  水气上冲正:
    证状:气上冲胸,胸闷,心悸,咽喉不利,眩晕,动则天旋地转,肢体摇动,舌质淡嫩,苔白润滑,脉沉弦。
    治法:温阳气化降冲化饮,方药:苓、桂、术、甘汤,即云苓,桂枝、白术、炙甘草。
    方解:茯苓甘淡,上可宁心利肺,中可协白术健脾,但能渗泄,故在下能利水通阳,以制水气上逆。桂枝辛温,不仅能通心胸之阳,以消阴霾之水邪,配柴胡可疏肝,配茯苓能气化利水,配白芍可调营卫气血,配附子可温心肾之阳。白术佐茯苓,培土补脾以御水邪,以敷布水精,甘草伍桂枝,振奋心阳,除心悸以制水寒。本方温补心脾,制水平冲以化痰饮,故为治痰饮之主方。金匮云:“病痰饮者,当以温药和之”,“心下有痰饮、胸胁支满、目眩苓、桂、术、甘汤主之。”又曰:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓、桂、术、甘汤主之。”由此观之,苓、桂、术、甘汤不仅可治水气上逆,还可治咳逆、胸胁支满的痰饮诸疾。在实践中,凡脉象弦滑,舌苔润滑、胸脘痞满、心悸、目眩、头晕,咽喉不利,用本方加减,疗效满意。
    水气上冲证治分析:心牌阳虚:心与肾,是火与水的关系,正常生理情况下,水火互济,相互气化,阴阳平衡,不致太过不及而发生病变。如心阳虚,不能温煦肾水,而致寒水之气上逆凌心,导致心悸、胁满、咽喉不利,脚满、咽喉不利、眩晕等症的发生。若脾阳虚,中州失御,土不制水,致使肾之寒水上冲,冲于胃则“心下逆满。"冲于心,水气凌心,阴反搏阳,则发心悸、胸满、短气、咽喉不利。头为诸阳之会,若寒水阴邪上蒙于头,故头目眩晕。冲入肺则咳喘,逆于胃则打嗝、呕心、凡水饮证,面色黧黑、舌质淡、苔水滑、脉沉弦滑。故苓桂术甘汤方证对应。

  (2)少腹奔豚逐气证:

    症状:自觉少腹如豚之奔、突然发作、上冲咽喉,令人憋闷欲死、小便不利、脉象沉弦、舌苔水滑。
    治法:降冲下气、利衣通阳;
    方药:苓、桂、枣、甘汤,即茯苓、桂枝、大枣、炙草。
    方义:茯苓甘淡,下行利水,桂枝辛温,温阳化气,二药相伍,平冲降逆,气化行水。大枣、炙甘草、甘温扶中,崇土制水,诸药共凑,培土制水,平冲降逆。
    奔豚气证治分析:脾肾阳虚,不能制水,而致寒水上奔,直冲咽喉,发作欲死,用苓、桂、枣、甘汤加减,恰到好处。
   
    (3)水气迫肺证:
   症状:咳喘、短气、心悸、胸满、头晕身面作肿,小便小利,舌质、舌苔同上,大便便秘,二三日一行。

  治法:宣降肺气、通利三焦(水道)
  
  方药:苓、桂、杏、甘汤,即茯苓、桂枝、杏仁、炙甘草。

  方义:因水邪迫肺,故在苓桂术甘汤中去术,加杏仁,宣利肺气,止咳平喘、利水消肿,去术者,因白术入脾固守,故减术增杏以宣利肺气。

  水气上逆迫肺证治分析:水邪上冲则头晕、心悸、目眩、迫于于肺,则胸满、咳喘、肺气不降,不能通利三焦,故小便不利,身面浮肿。故用苓桂杏甘汤,宣肺利水水消肿。

(4)水邪犯胃悸呕证:
   症状:头晕、目炫、呕吐、心悸、腹泻、或手足厥冷、小便少、舌苔水滑、舌淡、行走步履不稳。
  治法:健脾渗利,温胃行水
  方药:苓、桂、姜、甘汤(茯苓甘草汤)即茯苓,桂枝,生姜,炙甘草。
  方解:苓桂气化降冲以利水,重用生姜,取气辛温以散水饮,甘草益阴以防生姜辛温过散耗阴。
  水邪犯胃致悸呕证治分析:水在胃,故心下悸,水停胃,胃气不降,故呕吐。脾胃相表里,胃不降则脾不升,中焦升降失常,清阳不升则头晕,浊阴不降则呕泄。水邪阻碍胃阳不能达于四肢,故手足厥逆,故苓桂姜甘汤方正合适。

(5)水邪上逆,肾气不潜证:
  症状:自觉气由少腹上冲咽喉、头目眩晕、心悸、小便不利、大便秘、舌苔、苔滑、脉沉弦。
   治法:敛气降冲、利水定悸:
  方药:苓、桂、味、甘汤,即茯苓,桂枝,五味子治甘草。
  方解:在苓桂气化降冲利水的基础上,因肾虚不能潜藏,故在苓桂术甘汤中去掉白术加五味子,酸敛能医心悸,酸脸能使肾气潜藏,不致上钟而面热,故化载为苓桂味甘汤。
   水邪上逆肾气不潜证治分析:由于肾虚不能潜藏纳敛,致使气从少腹上冲咽喉,面部如醉发热,心悸、头目眩晕更甚。故在苓桂术甘汤内去白术加五味子敛气纳肾。

(6)水气上逆癫旋证:
  症状:小便不利,少腹满、眩晕、甚癫痫发作,不省人事,口吐白沫,或烦渴,但水入便吐,苔滑、脉弦。
   治法:利小便,降冲逆
   方药:五苓散,即茯苓、桂枝、白术、猪苓、泽泻。
  方解:桂枝疏肝通阳,配甘淡的茯苓降冲利水,白术与茯苓相伍,健脾运湿以防水泛,茯苓,猪苓,泽泻,育阴利小便以行水,通阳以使津液上承止渴除烦,五味药物共达运脾化湿防水泛,通阳利水止烦渴。
  水气上冲癫眩证治分析:小便不利,少腹胀满,是膀胱不能气化而致水蓄下焦不行,水小下行故冲,导致眩晕,葚或癫痫所作,水聚下焦,津凝不行,津不上承滋润,故烦渴。故用五苓散气化行水,津液运行,则烦渴自除。

  (7)  寒水射肺证:
  症状:胸闷气憋、咳喘、咳吐清稀痰,或痰饮伏,外感寒邪引动即发,咳逆倚息不得卧。面色黧黑、目下虚浮、脉弦紧、舌苔水滑。
  治法:解表化饮,通利小便
     方药:小青龙汤:即麻黄、桂枝、杏仁、干姜、细辛、白芍、半夏、五味子、炙甘草。
   方解:本方外解表寒,内散水饮。麻黄、桂枝疏散在肺之寒邪,杏仁宣肺化痰,又助麻桂解表祛邪。干姜、细辛大辛大热,以温散肺胃之寒饮。半夏辛开苦降,化痰降逆,炙甘草补中,调药性之偏。白芍与炙甘草相伍,酸甘能化生津血,以制麻桂之过散。五味子酸温,不仅能敛肺补肾柔肝,还可以监制干姜、细辛温散太过耗阴。此方不宜久用,以防耗血伤阴,中病即止。此时外有表寒,内有停饮,用小阿龙汤恰到好处。
    表寒未解,寒水射肺证治分析:表邪未解,寒水射肺,肺失宣降则咳喘。胸为肺主宰,寒水射肺,故胸闷憋气。寒饮在肺,故吐白痰而落地成水。若寒饮内伏未解,遇秋冬偶感外寒,内寒素盛,外寒收引,肺气不利,故咳逆倚息不得卧。阴邪上犯,阳气受伤,故面色黧黑,咳逆上气。肺气不降,故眼目浮肿,苔滑、脉弦、痰饮证确。与时小青龙汤,药证相付,勿容置疑。

  (8)阳虚水泛证:
   症状:头目眩晕、心下悸、筋惕肉膶、小便不利、腹痛泻泄,腰膝酸软,两目呆滞无神、畏冷肢凉,背冷沉重,或见身面水肿,舌淡苔滑,脉沉微。
   治法:温阳补肾,散寒利水。
    方药:真武汤 ,即茯苓、白术、生姜、白芍、附子、泽夕。
  方解:方用茯苓,茯苓甘淡,天之阳,阳中之阴也,色白入肺能利肺,味甘能益气助白术健脾,淡能渗泄,故益阴走下而利水。白术健脾而渗湿,与茯苓相佐,共健中土以制水泛。重用辛温的生姜温胃散寒以除湿,况又能制附子毒性。附子大辛大热,走而不守,不仅能温阳散寒以逐水,还能通行十二经脉以驱寒。白芍苦酸微寒,且能疏肝益阴以利水,与附子配伍,且又能制约其大辛大热以伤阴。总之,本方温阳气化以消阴、健脾复中以利水。
   阳虚水泛证治分析:肾主水,赖其阳以气化。今肾阳虚衰,主水无权,则水泛滥成灾。寒水冲头部,则目眩头晕,凌心则心悸。背为阳之府,寒水乘虚而克之,故背冷沉重,阳虚水泛,筋脉失养,故筋惕肉膶。肾主二便,肾阳衰,气化失职,水不行则小便不利,气不行,则寒凝,而腹痛作泻。阳虚制水无能,溢于肌肤为水肿。面色黧黑,因黑为水色。心肾同属少阴,少阴虚寒,故舌淡薄滑,肾水泛溢,故脉现沉微,这些都反映了水邪为病,故用真武汤,方证相应、零散水去,立即停药。

病例案选:

  李某、男、15岁、教员,病发时自觉少腹有一股气上冲、恶心、头晕、视物昏花、小便不利、舌淡、水苔,脉沉弦。
  辩证:水蓄膀胱则小便不利,水邪上冲至胃则恶心,上冲至头则眩晕。
   治法:利水降冲,温阳消阴。
  方药:五苓散加味   茯苓、 桂枝、 泽泻、半夏、白术、 猪苓、肉桂、 牡蛎。运用本方,先服三剂,病情好转,效不更方,在进三剂,病减大半。为彻底治愈并巩固疗效,再进三剂,基本痊愈,至今未复。
   方用茯苓为君,桂枝为臣,二药共起降冲利水的作用,白术、猪苓、泽夕、半夏、为佐,健脾和胃,升降中焦气机,以培土制水。用肉桂、牡蛎,温化下焦,以防上冲,共进九剂,证获痊愈。

2008年12月2日
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